פוליסת הבריאות של עובדי שטראוס

Transcription

1 פוליסת הבריאות של עובדי שטראוס

2 עובדי שטראוס היקרים, כחברה שהמשאב האנושי עומד בראש סדרי העדיפויות שלה, אנו מייחסים חשיבות רבה לדאגה לבריאות עובדינו ובני משפחתם. מתוך רצון להציע לכם את הטיפול הרפואי הטוב ביותר בעת הצורך, אנו בוחנים על בסיס קבוע את דרישות וצרכי העובדים ואת פוליסות הבריאות הקיימות בשוק, ומחפשים את הפוליסה האטרקטיבית ביותר עבורכם ועבור בני משפחתכם. אנו שמחים לבשר, כי לאחר משא ומתן שערכנו בחודשים האחרונים עם חברת "הראל" הצלחנו להשיג עבורכם את פוליסת הבריאות הטובה והמתקדמת בארץ. להלן השינויים העיקריים: שיפורים במרכיבי הפוליסה הבסיסית תוך מתן מענה המותאם במיוחד לצרכים הייחודים של העובדים בדרגי שיפור במרכיבי הפוליסה המורחבת ובניית סל נוסף ייעודי לעובדי החברה בהתאם לצרכיהם. הצטרפות לכל סוגי הביטוחים הללו, ללא צורך בהצהרת בריאות עד ל 1 במרץ אנו מאחלים לך ולמשפחתך הרבה בריאות ואיכות חיים. הנהלת שטראוס - 1 -

3 חושבים בריא כללי בעידן בו רמת הרפואה בישראל נחשבת לגבוהה, גם יחסית למדינות אחרות בעולם המערבי. עם זאת, ביטוח הבריאות הממלכתי הניתן לאזרחים על ידי המדינה עלול שלא לספק את כל הפתרונות הרפואיים האופטימליים הנדרשים בעת הצורך. לפיכך חברת שטראוס רואה חשיבות גדולה לאפשר לעובדים ובני משפחותיהם, לקחת אחריות על הבריאות ולבחון את האפשרות והצורך לרכוש ביטוחי בריאות משלימים שמטרתם לתרום להגנה טובה יותר לסיכוני הבריאות להם חשופים. בשוק הביטוח הרפואי קיימים מספר רבדים של ביטוח המעניקים כיסוי למצבים רפואיים שונים להם עלול אדם להיקלע במהלך חייו. להלן מבנה הרבדים של ביטוחי בריאות בישראל וכן הרבדים הביטוחיים שנבנו עבור מבוטחי שטראוס רובד בסיסי + 4 רבדים מורחבים: ביטוח חובה הקיים לכל אזרח בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ביטוח משלים )שב"ן - שירותי בריאות נוספים( שנעשה באופן פרטי ע"י האזרח בקופת החולים ביטוח קולקטיבי במימון שטראוס המוענק לכל עובדי שטראוס ובני משפחותיהם )בני זוג וילדים עד גיל 25( הטבות לעובדי שטראוס בהצטרפות לביטוח קולקטיבי מורחב בשתי אפשרויות עם שב"ן וללא שב"ן ו/או בהצטרפות ל"חושבים בריא פלוס" הטבות לעובדי שטראוס בהצטרפות לביטוח מחלות קשות ביטוח בריאות בסיסי מדינת ישראל ביטוח משלים - שב"ן קופת חולים "חושבים בריא" - ביטוח לכל עובדי שטראוס חברת ביטוח "חושבים בריא" מורחב חברת ביטוח "חושבים בריא" - כיסויים נוספים )מחלות קשות( חברת ביטוח רמה - 1 חובה - מס בריאות רמה - 2 זכאות דרך קופ"ח רמה - 3 רובד בסיסי רמה - 4 רובד מורחב א'/ב' רמה - 5 רובד מורחב ג' - 2 -

4 "חושבים בריא" ביטוח בריאות לכל עובדי שטראוס ובני משפחותיהם רמה 3: "חושבים בריא" - ביטוח הבריאות הבסיסי בו מבוטחים כל עובדי הקבוצה ובני משפחותיהם )ילדים עד גיל 25( ואותו זכאים לרכוש גם ילדים מעל גיל 25 ובני משפחותיהם )במידה והם נשואים(, מעניק כיסוי במקרים של השתלות בארץ בחו"ל, טיפולים וניתוחים מיוחדים בחו"ל שאי אפשר לבצעם בארץ וכן מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. לעובדי החברה ובני משפחותיהם בדרג 1-2 התווסף כיסוי ביטוחי לשירותי רפואה אישיים: החזר הוצאות למחלות ואירועים רפואיים מיוחדים וכן להוצאות רפואיות נלוות עד 5,000 לתקופת ביטוח כנגד קבלות מקוריות ובהשתתפות עצמית של 20%. "חושבים בריא" - רבדים מורחבים רמה 4: עובדי החברה ובני משפחותיהם יכולים להצטרף להרחבות האופציונאליות של הביטוח חושבים בריא במספר אפשרויות לבחירת העובד/ת כדלקמן: "חושבים בריא" - רובד מורחב א' - מעניק כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל וכיסוי לביצוע שירותים רפואיים אמבולטוריים רחבים כדוגמת: בדיקות הריון, התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות MRI(,)CT, רפואה משלימה )כתב שרות( ועוד בדיקות וטיפולים רבים הכל באופן פרטי. כיסוי זה מתאפשר בשתי אופציות לבחירת העובד: 1. "חושבים בריא" - רובד מורחב א' שב"ן )ביטוח משלים בקופ"ח( הכיסוי באופציה זו לניתוחים בא מעל הכיסוי של הביטוח המשלים של קופ"ח, כך שבמקרה של תביעה לכיסוי ניתוח, צריך למצות את הזכויות מול הקופה טרם פניה לחברת הביטוח. 2. חושבים בריא רובד מורחב א' מלא הכיסוי לניתוחים באופציה זו הנו מהשקל הראשון ללא תלות בביטוח המשלים של קופ"ח. "חושבים בריא פלוס" רובד מורחב ב' - כיסוי זה בא מעל "חושבים בריא" רובד מורחב א' )שב"ן או מלא( ומעניק כיסוי לשירותי רפואה מיוחדים כדוגמת: טיפולי הידרותרפיה, טיפולים בחדר מלח, טיפולים לבעיות בהתפתחות הילד, כיסוי מיוחד לספורטאים, וכן מרחיב את הכיסוי הקיים להיריון ולרפואה משלימה. בנוסף הרחבה זו כוללת כתב שרות "לחיות בריא" - שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים. "חושבים בריא" - כיסויים נוספים )מחלות קשות( "חושבים בריא" רובד מורחב ג' - פרק זה נותן מענה לכיסויים נוספים לבחירתו של העובד: ביטוח מחלות קשות. ביטוח מחלות קשות מעניק פיצוי כספי חד פעמי למבוטח שחלה במחלה קשה או עבר אירוע רפואי חמור מתוך רשימת המחלות והאירועים המוגדרים בפרק זה בפוליסה

5 לתשומת ליבך - לעובדי שטראוס ניתנת הטבה לצרוף בני משפחה נוספים לביטוח הבסיסי "חושבים בריא". ניתן לצרף ילדים מעל גיל 25, חתן/כלה של העובד והנכדים וכן הצטרפות של עובדי שטראוס ובני משפחותיהם לביטוח המורחב על רבדיו השונים, ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום רפואי עד ל- 1 במרץ מי שיבקש להצטרף לביטוח לאחר מועד זה, יידרש למלא הצהרת בריאות ולעבור תהליך חיתום. המשמעות היא שאם חלילה, יתגלה שמי שמבקש להצטרף לביטוח סובל מבעיות רפואיות כלשהן, ייתכן שחברת הביטוח לא תאשר את בקשת ההצטרפות לביטוח או תגביל את הכיסוי הרפואי הניתן ע"י הפוליסה. צירוף בני משפחה נוספים לביטוח הבסיסי כמופיע לעיל וכן הצטרפות להרחבות הביטוח השונות משולמות באמצעי גביה אישי )כרטיס אשראי או הוראת קבע( של המבוטחים

6 עיקרי תכנית הביטוח "חושבים בריא" פוליסת הבריאות הבסיסית לעובדי שטראוס ובני משפחותיהם להלן מובא תקציר של עיקרי הפוליסה אשר אינו מחליף את הפוליסה ואת תנאיה. בכל מקרה ביטוחי הפוקד את המבוטחים, תנאי הפוליסה המלאה כפי המופיע בהסכם החתום עם הראל, הם התנאים הקובעים. כדי להכיר את תנאי הפוליסה ופרטיה המדויקים, עליך לעיין בפוליסה עצמה המופיעה בחוברת זו בהמשך. פרקים א ו- ב לפוליסה פוליסת "חושבים בריא" המוענקת חינם, כהטבה לעובדי שטראוס ובני משפחותיהם על ידי ההנהלה, כוללת שורה של כיסויים רפואיים שאינם מקבלים מענה הולם במסגרת השירותים הניתנים על ידי חוק ביטוח בריאות ממלכתי או על ידי הביטוח המשלים של קופות החולים. הפוליסה הבסיסית כוללת: הגנה של כ- 5,000,000 להשתלות בחו"ל הפוליסה מבטיחה כי במקרים בהם יש צורך בהשתלה, עליה החליט רופא מומחה בתחום בישראל, יעמוד לרשותך המבוטח סכום כספי גבוה למימון כל ההוצאות הכרוכות בביצוע ההשתלה, כולל ההוצאות הרפואיות הנדרשות בעת תקופת ההמתנה לאיבר בחו"ל, לרבות מימון עלויות טיסה ושהייה בחו ל למבוטח ולמלווה נוסף. כמו כן לאחר ביצוע השתלה יקבל המבוטח גמלת החלמה בסך של 5,500 לחודש ולמשך 24 חודשים להשתלת: כבד, לב, לב-ריאה, ריאה, לבלב או מעי, או למשך 12 חודשים להשתלת: כליה, שחלות או מח עצם. הגנה של 1,500,000 לתרופות שלא כלולות בסל הבריאות הפוליסה מבטיחה כי במקרים בהם יש צורך בתרופה שלא בסל הבריאות, עליה החליט רופא מומחה בתחום בישראל, יעמוד לרשותך המבוטח סכום של מיליון וחצי ש"ח למימון עלות התרופה. קיימת השתתפות עצמית של המבוטח בסך 220 למרשם לחודש לתרופה ועד מקסימום 440 לחודש ליותר משני מרשמים לתרופות שונות שלא בסל הבריאות. הגנה של כ- 826,000 לניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו ל הפוליסה מבטיחה כי במקרים בהם יש צורך בניתוח או טיפול רפואי מיוחד שלא ניתן לבצעם בארץ או שאין מספיק ניסיון בביצועם בארץ, או שסיכויי ההצלחה בביצועם בארץ נמוכים באופן משמעותי מחו ל, או שזמן ההמתנה בארץ ארוך באופן משמעותי מזה שבחו ל, יעמוד לרשותך המבוטח סכום של כ- 826,000 לכיסוי הוצאות הניתוח או הטיפול המיוחד לרבות מימון עלויות טיסה ושהייה בחו ל למבוטח ולמלווה נוסף. מספיק שאחד התנאים המופיעים לעיל יתקיים ע"מ שמבוטח יהיה זכאי לכיסוי זה

7 חדש - פרק ג' לפוליסה - "שרותי רפואה אישיים" הנו חלק מהפוליסה הבסיסית של עובדי שטראוס - דרגי 1-2 ובני משפחותיהם. כיסוי להוצאות בפועל בגין טיפולים רפואיים והוצאות רפואיות נלוות של המבוטחים, לבעיות רפואיות המפורטות בפרק זה. הכיסוי הניתן לא יותר מ 1,000 למקרה ביטוח אחד ולא יותר מ 5,000 ש"ח לכלל מקרי הביטוח על פי פוליסה זו לתקופת ביטוח של 3 שנים. לעובדי שטראוס ובני משפחותיהם מוצעת האפשרות להצטרף להרחבות הביטוחיות הקיימות לפוליסת "חושבים בריא", בתנאים מועדפים כמפורט להלן: עיקרי ההרחבה "חושבים בריא" רובד מורחב א' שב"ן פרקים ד ו- ה' 1 לפוליסה פרק ד' - כיסוי לשירותים רפואיים אמבולטוריים כמפורט להלן: בכיסוי זה קיימות השתתפויות עצמיות של המבוטח ותקרות כיסוי, הכל כמפורט בפוליסה. 1. בדיקות רפואיות אבחנתיות באופן פרטי הכוללות: א. בדיקות מעבדה, א.ק.ג. ורנטגן. ב. בדיקות הדמיה כולל: אולטרסאונד, CT, MRI וכל בדיקה אחרת הנדרשת לאבחון מחלתו של המבוטח ולקביעת דרכי הטיפול בה. 2. בדיקות הריון באופן פרטי הכוללות: א. סיקור לגילוי גנים נשאים למחלות גנטיות )בד כ טרום הריון(. ב. בדיקת חלבון עוברי. ג. בדיקת מי שפיר או סיסי שליה. ד. בדיקת שקיפות עורפית. ה. סריקה על קולית מוקדמת ומאוחרת לסקירת מערכות העובר. ו. מוניטור ביתי לניטור הריון בסיכון גבוה. 3. טיפולי הפריה חוץ גופית באופן פרטי

8 4. התייעצויות עם רופאים מומחים באופן פרטי. 5. טיפולי רדיותרפיה ו/או כימותרפיה לחולי סרטן באופן פרטי. 6. טיפולים רפואיים אמבולטוריים שונים במחלת הסרטן באופן פרטי. 7. שיקום הדיבור ו/או הראייה ו/או ריפוי בעיסוק לאחר אירוע מוחי של המבוטח. 8. מנוי לשירותי משדר קרדיולוגי למבוטח הזקוק למעקב וניתור של הלב. 9. התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב או ניתוח לב. 10. שהייה במוסד החלמה לאחר ניתוח גדול. 11. מתן טיפולי עזרה ראשונה )חרום( לכאבי שיניים. 12. טיפולי פיזיותרפיה אמבולטוריים באופן פרטי. 13. חוות דעת שנייה מרופא מומחה מחו ל. 14. חוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית בארץ או בחו ל. 15. כיסוי לאביזרים רפואיים כמפורט בפוליסה. 16. טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה. 17. בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים. 18. כיסוי לרפואה משלימה באמצעות ספקי הסדר )כתב שרות( לטיפולים הבאים: אקופונקטורה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אוסטיאופתיה, כירופרקטיקה, הומאופתיה, פלדנקרייז, ביו-פידבק, נטורופתיה וייעוץ דיאטטי. נוהל קבלת השרות וגובה ההשתתפות העצמית כמפורט בכתב השרות. פרק ה' 1 - כיסוי מלא לניתוחים או תחליפי ניתוח באופן פרטי בארץ לאחר מיצוי הזכאות בשב ן )הביטוח המשלים בקופ ח( הכולל: א. כיסוי כל הוצאות הניתוח והאשפוז בגינו. ב. התייעצויות עם רופאים מומחים לפני ואחרי ניתוח. ג. מימון: בדיקה פתולוגית, תותבת- אביזר המושתל בעת ניתוח או תחליף ניתוח. ד. מימון שמירה למבוטח לאחר ניתוח ע י אח/ות פרטי/ת. ה. תשלום פיצוי חד פעמי אם אירע מקרה מוות למבוטח במהלך ניתוח או 7 ימים לאחריו

9 ו. תשלום פיצוי חד פעמי במקרה והמבוטח נדבק במחלת האיידס ו/או בהפטיטיס B כתוצאה מעירוי דם ומוצריו אשר ניתנו למבוטח במהלך ניתוח שבוצע בתקופת הביטוח. ז. פיצוי למבוטח במידה ועבר ניתוח בבי"ח ציבורי ללא השתתפות חברת הביטוח במימונו. * מבוטח שלא רכש ביטוח משלים של קופ"ח יחויב בהשתתפות עצמית בביצוע ניתוח. כיסוי מלא לניתוחים בחו"ל לאחר תיאום ואישור מראש עם חברת הביטוח ובכפוף להשתתפות עצמית. כיסוי סעיפים א - ג לעיל. 1. כיסוי להוצאות הטסה רפואית לחו ל של המבוטח במקרה הצורך. 2. כיסוי להוצאות שהייה בחו ל של מלווה במקרה של אשפוז מעל 10 ימים של המבוטח. 3. כיסוי להוצאות הטסת גופה אם אירע חו ח מקרה מוות לאחר ניתוח בחו ל

10 עיקרי ההרחבה "חושבים בריא" - רובד מורחב א' מלא פרקים ד ו- ה' 2 לפוליסה פרק ד' - כיסוי לשירותים רפואיים אמבולטוריים כפי שפורט בהרחבה "חושבים בריא" - רובד מורחב א' שב"ן. פרק ה' 2 - כיסוי מלא לכל הניתוחים, החל מהשקל הראשון ללא שום תלות בשב"ן. הכיסוי זהה לכיסוי המופיע בפרק ה' 1 לעיל, ובנוסף: א. פיצוי למבוטח גם במידה ועבר ניתוח בבי"ח פרטי ללא השתתפות חברת הביטוח במימונו. ב. ניתוח בחו"ל הינו ללא השתתפות עצמית של המבוטח. עיקרי ההרחבה "חושבים בריא פלוס" רובד מורחב ב' פרקים ו' ו- ז' לפוליסה ניתן לרכוש הרחבה זו רק בתנאי והמבוטח רכש את תכנית הביטוח "חושבים בריא" - רובד מורחב א' שב"ן או "חושבים בריא"- רובד מורחב א' מלא. פרק ו' שירותי רפואה מיוחדים - כיסוי לשירותים רפואיים נוספים כמפורט להלן: 1. טיפולי הידרותרפיה. 2. טיפולי היפרטרמיה לחולי סרטן. 3. טיפולים בחדר מלח לחולים במחלות דרכי הנשימה. 4. הרחבת הכיסוי הקיים לרפואה משלימה בהרחבה "חושבים בריא" רובד מורחב א' )שב"ן או מלא( לקבלת שירותים באמצעות כל ספק שייבחר ע"י המבוטח

11 5. טיפולים בבעיות של התפתחות הילד מגיל 3 16 כגון: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג, עובד סוציאלי. 6. כיסוי למבוטחים העוסקים בספורט בצורה חובבנית, יהיו זכאים ל- 10 טיפולי פיזיותרפיה נוספים וכן ל- 3 התייעצויות נוספות עם רופא אורתופד מומחה לרפואת ספורט או רופא שיקום מומחה. 7. הגדלת סכום הכיסוי להיריון ולידה הקיים בהרחבה "חושבים בריא"- רובד א מורחב )שב"ן או מלא(. 8. מתן הנחה בגובה 30% בביטוח נסיעות חו"ל ממחירון חברת הביטוח, בנסיעה לחו"ל עד 14 ימים. בפרק זה קיימות השתתפויות עצמיות של המבוטח ותקרות כיסוי, הכל כמפורט בפוליסה. פרק ז' - "לחיות בריא" - שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים )כתב שרות( מספקי שרות שבהסדר לטיפולים כמפורט להלן: 1. יעוץ דיאטטי ותזונה נכונה. 2. הרזיה רפואית. 3. ליקויי למידה הכוללים הוראה מתקנת ו/או שיטת אלבאום בילדים עד גיל גמילה מעישון. 5. הפגת מתחים. 6. מאמן אישי. 7. מינוי שנתי מוזל לרשת מכוני כושר שבהסכם עם חברת "ביקורופא", מפעילת כתב השרות. נוהל קבלת השרות ופירוט הכיסוי והטיפול הניתן במסגרתו כמפורט בכתב השרות

12 עיקרי ההרחבה "חושבים בריא" רובד מורחב ג' פרק ח' )כיסויים נוספים( ביטוח למחלות קשות ואירועים רפואיים חמורים פיצוי כספי חד פעמי בסך 50,000 או 100,000 )לפי בחירתו של המבוטח( במידה והמבוטח חלה במחלה קשה או עבר אירוע רפואי חמור מתוך רשימת המחלות והאירועים המפורטת בפרק זה. בכל שאלה ובירור בנוגע לביטוח הבריאות הבסיסי או ההרחבות השונות המוצעות לבחירתכם, ניתן לפנות ל: מוקד השירות של סוכנות הביטוח מדנס - המספק לנו שירותים מקיפים בנושא: מה לא מכוסה בביטוח הבסיסי ו/או המורחב: הביטוח אינו מכסה תרופות מתחומי הקוסמטיקה, האסתטיקה, השיניים או תרופות אלטרנטיביות, ואינו מאשר טיפולים במסגרת רפואה מונעת ובכללה ויטמינים וחיסונים, איידס, סיבוכי לידה, עקרות ואין אונות

13 מושגים מעולם ביטוחי הבריאות מהו סל הבריאות? סל הבריאות כולל את כל שירותי הבריאות להם זכאים אזרחי המדינה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ ד השירותים ניתנים באמצעות קופ"ח בה אתם חברים. מהי פרמיה? פרמיה היא עלות הביטוח שעל המבוטח לשלם לחברת הביטוח על מנת להיות מבוטח ולהיות זכאי לקבלת כל הכיסויים אותם כוללת הפוליסה. בפוליסה "חושבים בריא", עובדי שטראוס אינם חבים בתשלום הפרמיה לחברת הביטוח עבור ביטוח הבריאות הבסיסי - עבורם ועבור בני משפחתם )בן/בת זוג וילדים עד גיל 25(, הפרמיה בגינם משולמת לחברת הביטוח על ידי קבוצת שטראוס. עבור צירוף בני משפחה נוספים לביטוח הבסיסי וכן עבור הצטרפות של העובדים ובני משפחותיהם להרחבות השונות על המבוטחים לשלם את הפרמיה באמצעי גביה אישי כרטיס אשראי או הוראת קבע. מהו שב ן? ראשי תיבות של שירותי בריאות נוספים, זהו השם הרשמי של כל הביטוחים המשלימים המוצעים על ידי קופות החולים השונות. מהי תביעה? תביעה היא דרישה של המבוטח כלפי חברת הביטוח לתשלום נזק הוצאתי או פיצוי למבוטח על פי תנאי פוליסת הביטוח. מהו מקרה ביטוח? מקרה ביטוח הוא מצב רפואי המכוסה בפוליסה. בהתקיים מצב זה, תשלם חברת הביטוח את תגמולי הביטוח למבוטח או לספק השירותים הרפואיים, כמפורט בפוליסה, על פי העניין. מהם תגמולי ביטוח? תגמולי ביטוח הם סכומי הכסף שתשלם חברת הביטוח על פי הפוליסה, בקשר למקרי ביטוח המוגדרים בפוליסה. תגמולי הביטוח יכולים להיות מלאים או חלקיים, אך הם מוגבלים בסכום הביטוח המקסימאלי הנקוב בפוליסה. מהי תקופת אכשרה? תקופת אכשרה היא תקופת הביטוח הראשונה, המתחילה במועד תחילת הביטוח של המבוטח ומסתיימת בהתאם למצוין בכל פרק בפוליסה. במהלך תקופה זו, המבטח לא יהיה מחויב בתגמולי ביטוח בגין מקרי ביטוח שהתגלו, אובחנו או אירעו למבוטח. הגדרה זו רלוונטית רק למבוטחים שנתבקשו למלא הצהרת בריאות בעת הצטרפותם לביטוח "חושבים בריא" על כל הרחבותיו השונות. וכן בגין כל מקרה ביטוח הקשור לשיניים וחניכים, להריון, בדיקות הריון, הפסקת הריון ולידה ואשפוז כתוצאה מהריון במהלך 180 הימים הראשונים מתאריך הכניסה לביטוח של כל מבוטח לאחת או יותר מההרחבות הביטוח המוצעות. מהו חיתום? חיתום הוא תהליך ניתוח הסיכונים אותם נוטלת על עצמה חברת הביטוח בהתאם למצבו הרפואי של העובד או מי מבני משפחתו המבקש להצטרף לביטוח

14 שאלות ותשובות בנושא ביטוחי הבריאות שאלות לגבי פוליסת "חושבים בריא" - ביטוח הבריאות הבסיסי לעובדי שטראוס ובני משפחותיהם: 1. מי מבוטח בפוליסת "חושבים בריא" - ביטוח הבריאות הבסיסי ומי משלם עבורו? שטראוס מעניקה ביטוח בריאות בסיסי קולקטיבי לכל עובדי החברה ובני משפחותיהם )בן/בת זוג וילדים עד גיל 25( במימון מלא של החברה, ללא כל השתתפות של העובדים בעלות הביטוח החודשית. הביטוח חל באופן אוטומטי, ללא צורך בהצהרת בריאות, ונעשה בחברת הביטוח "הראל". 2. מה כולל ביטוח "חושבים בריא" לעובדי שטראוס ובני משפחותיהם? הביטוח כולל כיסוי לביצוע השתלות בחו ל, לביצוע טיפולים רפואיים/ניתוחים מיוחדים בחו ל אשר אינם ניתנים לביצוע בישראל וכיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. לעובדי דרגי 1-2 ובני משפחותיהם הביטוח מכסה בנוסף "שרותי רפואה אישיים"- כיסוי להוצאות בפועל בגין טיפולים רפואיים והוצאות רפואיות נלוות של המבוטחים, לבעיות רפואיות המפורטות בפרק זה. 3. האם ניתן לצרף קרובי משפחה נוספים לביטוח? ניתן לצרף לפוליסה זו בני משפחה נוספים מדרגה ראשונה: ניתן לבטח את ילדי העובד/ת מעל גיל 25, ניתן לבטח בני זוג של ילדי העובד/ת )חתנים/כלות של העובד/ת( וכן ניתן לבטח את הילדים של ילדי העובד/ת )הנכדים של העובד/ת(. כמו כן, ניתן לבטח אלמנ/ה של עובדי החברה. התשלום עבור צרוף בני משפחה אלה מתבצע ישירות מול חברת הביטוח באמצעי גביה אישי כרטיס אשראי או הוראת קבע. * לתשומת ליבך: לצירוף בני משפחה נוספים לביטוח הבסיסי וכן להצטרפות שלך העובד/ת ובני משפחתך להרחבות השונות לפוליסת "חושבים בריא" ניתן להצטרף ללא צורך בהצהרת בריאות וחיתום עד ל- 1 במרץ לאחר מועד זה, תידרש הצהרת בריאות ותהליך חיתום, המשמעות הינה שאם חלילה, יתגלה כי מי שמבקש להצטרף לביטוח סובל מבעיות רפואיות, ייתכן שחברת הביטוח לא תאשר את בקשת ההצטרפות או תגביל את הכיסוי הניתן בפוליסה. שאלות לגבי הצטרפות להרחבות השונות של פוליסת הבריאות "חושבים בריא": 4. לאילו הרחבות יכולים להצטרף עובדי שטראוס ובני משפחותיהם? עובדי שטראוס ובני משפחותיהם יכולים להצטרף להרחבות הבאות: "חושבים בריא" רובד מורחב א' שב"ן. "חושבים בריא" רובד מורחב א' מלא. "חושבים בריא פלוס" רובד מורחב ב'. "חושבים בריא" - רובד מורחב ג' - כיסויים נוספים. פירוט הכיסויים בכל הרחבה והרחבה מופיע לעיל

15 5. מי רשאי להצטרף להרחבות הביטוח השונות? כל עובד ובני משפחתו שמבוטחים בפוליסת הביטוח הבסיסית של שטראוס. 6. לגבי ההרחבות לביטוח: אם אני נדרש לטיפול רפואי לפני מועד תחילת הביטוח של ההרחבה אותה רכשתי, האם הביטוח יכסה אותו? אם ההחלטה לביצוע הטיפול הרפואי נקבעה בכתב לפני מועד תחילת הביטוח, אזי אותו טיפול לא יכוסה. שאלות בנושא הצהרת בריאות וחיתום רפואי: 7. מה היתרון בהצטרפות ללא הצהרת בריאות? כאשר אדם מצטרף לביטוח ללא הצהרת בריאות, הוא זכאי לכיסוי ביטוחי באופן מיידי, לכל בעיה רפואית חדשה, בהתאם לתנאי הפוליסה. לגבי הבעיות הרפואיות מהן סבל המבוטח לפני שהצטרף לביטוח, בתום שנת הביטוח הראשונה, או לאחר חצי שנה למבוטחים מעל גיל 65, החמרה במצב הבריאות שקדם למועד ההצטרפות לביטוח הבסיסי ו/או למועד ההצטרפות לאחת מהרחבות הביטוח תכוסה ע"י הביטוח. חשוב לזכור, אדם אשר מצטרף לביטוח ונדרש למלא הצהרת בריאות וחיתום רפואי, מסתכן בכך שעבור בעיות רפואיות שהיו לו טרם מועד הצטרפותו לביטוח לא יהיה לו כיסוי ביטוחי, לכל החיים! שאלות בנושא דמי הביטוח: 8. מה עלות הביטוח? א. עבור פוליסת הבריאות הבסיסית "חושבים בריא" רובד בסיסי: עלות העובד/ת ובני משפחתו )בן זוג וילדים עד גיל 25( ממומנת על ידי חברת שטראוס. במידה והעובד רוצה לצרף לפוליסה הבסיסית )פרקים א' ו- ב' בלבד( ילדים מעל גיל 25 ו/או בני משפחה של ילדים נשואים, התשלום יגבה באמצעי גביה אישי )הוראת קבע או כרטיס אשראי( והעלות לחודש הינה: ילד/ה מעל גיל לחודש. בן/בת זוג של ילד לחודש. נכד/ה עד גיל לחודש. עלות ההרחבות השונות המוצעות לבחירתכם הינה כדלהלן: עלות הביטוח עבור ההרחבות השונות לעובדים ובני משפחותיהם מותנה בגיל המבוטחים, ותיגבה באמצעי גביה אישי )הוראת קבע או כרטיס אשראי(. ב. עבור הצטרפות להרחבה "חושבים בריא" - רובד מורחב א' - שב"ן: יחיד בגיל יחיד בגיל יחיד עד גיל 50 ילד עד גיל 25 מבוטחים פרמיה חודשית 7.93 בש"ח ummy Text

16 ג. עבור הצטרפות להרחבה "חושבים בריא" - רובד מורחב א' - מלא: מבוטחים ילד עד גיל 25 יחיד עד גיל 50 יחיד בגיל יחיד בגיל פרמיה חודשית בש"ח ד. עבור הצטרפות להרחבה "חושבים בריא פלוס" רובד מורחב ב': מבוטחים ילד עד גיל 25 יחיד עד גיל 50 יחיד בגיל יחיד בגיל פרמיה חודשית בש"ח ה. עבור הצטרפות להרחבה "חושבים בריא" רובד מורחב ג'- כיסויים נוספים: ביטוח מחלות קשות פרמיה חודשית בש"ח: בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר ילד כיסוי פיצוי למחלות קשות 50, פיצוי למחלות קשות 100,000 שאלות בנושא המשכיות ביטוחית: 9. האם אני ובני משפחתי יכולים להמשיך להיות מבוטחים בפוליסה הקבוצתית גם אם הפסקתי לעבוד בחברה? הביטוח של העובד ובני משפחתו יסתיים בסוף החודש בו הוא יסיים העובד את עבודתו בחברת שטראוס. במידה והעובד הביע את רצונו להמשיך בביטוח, יוכל לפנות לחברת הביטוח באמצעות סוכנות הביטוח מדנס ולהצטרף לאחת מתוכניות הביטוח הפרטיות המוצעות ע"י חברת הביטוח עבורו ועבור בני משפחתו. העובד ייהנה מרצף זכויות מלא לגבי הכיסויים והסכומים החופפים )ללא צורך בהצהרת בריאות ובתקופת אכשרה( ויזכה לקבל הנחה בשיעור של 25% בדמי הביטוח בתכנית בה בחר לתקופה של 5 שנים. שימו לב: תנאי ההמשכיות הללו יינתנו למבוטח אשר היה מבוטח במסגרת הקבוצתית לפחות שנה ברציפות. עובד/ת שמסיים את עבודתו בשל יציאתו לגימלאות, ישאר תחת הפוליסה של החברה אך ישלם באופן עצמאי. 10. אני מבוטח באופן פרטי בביטוח בריאות האם כדאי לי להצטרף לפוליסה הקבוצתית של החברה? פוליסות פרטיות, בד כ יקרות באופן משמעותי ולא בהכרח טובות יותר מהפוליסה הקבוצתית של החברה. יש לבדוק את הפוליסה שברשותך וכן את מצב הבריאות שלך ושל בני משפחתך ולהתייעץ עם נציגי סוכנות מדנס המלווים את הביטוח בכדי לקבוע מה ההחלטה הנכונה עבורך ועבור בני משפחתך

17 11. יש לי ולבני משפחתי ביטוח בריאות מורחב בחברת ביטוח אחרת - האם אני יכול להיות מבוטח בביטוח הבסיסי בחברת הראל ובביטוח מורחב בחב ביטוח אחרת - או האם כדאי לי לעבור לביטוח המורחב של הראל? אתה לא חייב לבטל את הפוליסה המורחבת שיש לך בחברת ביטוח אחרת ולעבור לחברת הראל. מומלץ לבדוק ולהשוות את הכיסוי הביטוחי שיש לך בפוליסה הקיימת לעומת הכיסוי הביטוחי המורחב המוצע בפוליסה של חברת הראל כולל השוואת פרמיות ומצב רפואי קיים של המבוטחים בפוליסה. את בדיקת הכדאיות תוכל לבצע בעזרת סוכנות הביטוח מדנס שמטפלת בביטוח הבריאות של החברה. שאלות בנושא הביטוח המשלים של קופת חולים: 12. יש לי ביטוח משלים של קופת החולים, האם כדאי לי לבטל אותו? לא מומלץ לבטל את הביטוח המשלים! הביטוח המשלים מהווה רובד ביטוחי מעבר לכיסוי הניתן במסגרת סל הבריאות הממלכתי ונותן מענה לנושאים רפואיים שונים שייתכן ויהיו חשובים לך. מה גם שבמידה ותרכוש את ההרחבה לביטוח "חושבים בריא" - רובד מורחב שב"ן הכוללת כיסוי לניתוחים, למי שאין ביטוח משלים של קופת חולים, תהיה השתתפות עצמית בסך 4,000 לניתוח. חשוב לדעת, שביטוח הבריאות הפרטי "חושבים בריא" של קבוצת שטראוס על הרחבותיו השונות, מוסיף כיסויים ביטוחיים להגנה על המבוטח מעבר להגנה הניתנת ע"י ביטוח בריאות ממלכתי והביטוח המשלים של קופת החולים. שאלות בנושא מימוש הפוליסה והפעלתה )חושבים בריא וכל הרחבותיה( 13. כיצד ניתן לממש את הפוליסה? במקרה של בעיה רפואית, שהתגלתה לאחר ההצטרפות לפוליסה ו/או להרחבותיה, ומכוסה על פי אחד מפרקי הפוליסה, עליך ליצור קשר עם סוכנות מדנס ולצרף את כל המסמכים הרפואיים הנחוצים לצורך תביעה של חברת הראל. סוכנות מדנס תבדוק את החומר הרפואי ותטפל בתביעה מול חברת הביטוח ותודיע לך בכל שלב מה מצב תביעתך. מוקד השירות של סוכנות הביטוח מדנס - המספק לנו שירותים מקיפים בנושא:

18 עמ' תוכן עניינים ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה )על פי תקנות "גילוי נאות"( פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות "גילוי נאות" למבוטח הסכם ביטוח בריאות קבוצתי "חושבים בריא" הכיסוי הביטוחי "חושבים בריא" - רובד בסיסי פרק א' - השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל פרק ב' - תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות פרק ג' - שרותי רפואה אישיים - לעובדי שטראוס דרג 1-2 ובני משפחותיהם "חושבים בריא" - רובד מורחב א' - שב"ן/מלא פרק ד' - שירותים אמבולטוריים כתב שירות - שירותי רפואה משלימה )אלטרנטיבית( פרק ה' )1( - כיסוי ניתוחים מעבר לשב"ן פרק ה' )2( - כיסוי מלא לכל הניתוחים "חושבים בריא פלוס" - רובד מורחב ב' פרק ו' - שרותי רפואה מיוחדים פרק ז' "לחיות בריא" - שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים )כתב שרות( "חושבים בריא" - רובד מורחב ג'- כיסויים נוספים פרק ח' - מחלות קשות ואירועים רפואיים חמורים נספח 2 רשימת גבולות אחריות המבטח גרסה 6 איך לנהוג בעת תביעה? /

19 ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה )על פי תקנות "גילוי נאות"( תנאים סעיף נושא הסכם לביטוח בריאות קבוצתי לעובדי שטראוס גרופ בע"מ, שטראוס מים בע"מ שם הפוליסה כללי ומחלבות יטבתה ע"ש אורי חורזו בע"מ. שטראוס גרופ בע"מ, שטראוס מים בע"מ, מחלבות יטבתה ע"ש אורי שם בעל חורזו בע"מ. הפוליסה "חושבים בריא" - רובד בסיסי: הכיסויים כיסוי להשתלות, כיסוי לניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל, כיסוי לתרופות שלא בפוליסה בסל הבריאות. לעובדים בדרג 1-2 ובני משפחותיהם יהיה כלול ברובד הבסיסי - שרותי רפואה אישיים. "חושבים בריא" - רובד מורחב א' - שב"ן/מלא: כיסוי לשירותים אמבולטוריים, כיסוי לניתוחים מעבר לשב"ן או כיסוי מורחב לניתוחים. "חושבים בריא פלוס" - רובד מורחב ב': כיסוי לשירותי רפואה מיוחדים, כתב שירות "לחיות בריא". "חושבים בריא" - רובד מורחב ג' כיסויים נוספים: ביטוח למחלות קשות וארועים רפואיים חמורים. 6 שנים, החל מיום ועד ה משך תקופת הביטוח הפסיק המבוטח להיות מבוטח במסגרת הסכם זה מסיבה כלשהי )לרבות: - המשכיות פיטורין, עזיבת הארגון, גרושין, סיום או אי חידוש ההסכם הקבוצתי(, ולא הגיש בקשה להמשך הביטוח כאמור בסעיף 5.3 לעיל ו/או לא ניתנה הסכמת בעל הפוליסה להמשך הביטוח עבורו, יוכל המבוטח אם ירצה בכך לבקש באופן יזום ועל אחריותו להצטרף לאחת מתוכניות ביטוח הבריאות הפרטיות הקיימות אצל המבטח באותה העת, בתנאים שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל המבטח ובהנחה בשיעור של 25% מתעריפי הפוליסה הפרטית הנהוגה לכלל המבוטחים, ל- 5 השנים הראשונות. הצטרפות המבוטח תעשה ללא חיתום וללא הצהרת בריאות והוא יהא זכאי לרצף ביטוחי מלא על כיסויים חופפים ללא תקופת אכשרה. - תאריך הכניסה לפוליסה הפרטית לעניין חריג מצב רפואי קודם, ייחשב תאריך הצטרפות המבוטח לביטוח הקבוצתי על רבדיו השונים, וזאת בכל הנוגע לכיסויים ולסכומים החופפים בין הפוליסה הפרטית לביטוח זה. עם זאת יודגש כי כיסויי הביטוח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה הפרטית החדשה ובכפוף להגדרותיה ולסייגיה. - המבוטח יהיה זכאי לעבור לפוליסה הפרטית, כמפורט לעיל, בתנאי כי יודיע למבטח בכתב מיוזמתו ועל אחריותו, על רצונו להמשיך בפוליסת הפרט תוך 90 יום מיום פרישתו מהסכם זה

20 - במידה וכיסויי הפוליסה הפרטית דומים או פחותים מהכיסויים שבביטוח זה, לא יחוייב המבוטח במילוי הצהרת בריאות ובמעבר חיתום רפואי. במקרה בו רכש המבוטח כיסויים נוספים או סכומי ביטוח נוספים, יחוייב המבוטח במילוי הצהרת בריאות ובמעבר חיתום רפואי בהתאם לכיסויים ולסכומים החדשים. - היה והמבוטח עבר חיתום רפואי בעת כניסתו לביטוח זה או בעת כניסתו לביטוח הקודם והוטלו עליו החרגות, יחולו החרגות אלה גם על הכיסויים החופפים בפוליסת הפרט. - להסרת ספק, יובהר כי ייתכן והמעבר לפוליסה הפרטית יהא כרוך בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים. תנאים לאחר תום תקופת ההסכם יתחדש הסכם זה אוטומטית לתקופות נוספות של 3 שנים כל לחידוש אחת )להלן: "תקופת ההסכם המוארכת"(, אלא אם הודיע המבטח או בעל הפוליסה, אוטומטי האחד למשנהו, לפחות 90 יום לפני תום תקופת ההסכם על רצונו שלא לחדשו. תקופת המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח אשר ארע במהלך 90 הימים אכשרה הראשונים מתאריך הכניסה לביטוח של כל מבוטח. מבוטחים אשר לא נדרשו למלא הצהרת בריאות יהיו פטורים מתקופת אכשרה. המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל מקרה ביטוח הקשור לשיניים וחניכים, להריון, בדיקות הריון, הפסקת הריון ולידה ואשפוז כתוצאה מהריון במהלך 180 הימים הראשונים מתאריך הכניסה לביטוח של כל מבוטח. תקופת אין. המתנה השתתפות בפרק ב' )תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות( השתתפות עצמית למרשם של 220 עצמית למרשם לחודש לתרופה ועד 440 לחודש ליותר משני מרשמים לתרופות שונות. בפרק ג' )שירותי רפואה אישיים( השתתפות עצמית של 20%. בפרק ד' )שירותים אמבולטוריים( השתתפות עצמית של 20% בגין התיעצות עם רופא מומחה, בדיקות הריון,טיפולי פיזיותרפיה, בדיקות אבחנתיות, בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים. השתתפות עצמית של 25% בגין טיפולי הפריה חוץ גופית, טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה. השתתפות עצמית של 50% בגין מנוי לשירותי משדר קרדיולוגי, התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב או ניתוח לב, שהייה במוסד החלמה מוכר לאחר ניתוח גדול. בכתב שירות "שירותי רפואה משלימה" השתתפות עצמית של 20%. בפרק ה' 1 )כיסוי לניתוחים מעבר לשב"ן( השתתפות עצמית של 4,410 לניתוח למבוטח שאין ברשותו שב"ן ובגין ניתוחים בחו"ל. בפרק ה' 1 )כיסוי לניתוחים מעבר לשב"ן( וה' 2 )כיסוי מלא לכל הניתוחים( השתתפות עצמית של 20% בגין התייעצות עם רופאים מומחים לפני ואחרי ניתוח. בפרק ו' )שירותי רפואה מיוחדים( השתתפות עצמית של 20% בגין טיפולי הידרותרפיה, טיפולי היפרטרמיה לחולי סרטן, כיסוי לרפואה משלימה, טיפולים בבעיות התפתחות הילד. בפרק ז' )לחיות בריא( השתתפות עצמית לכל שירות כמפורט בפרק

21 ללא שינוי. שינוי תנאי שינוי הפוליסה תנאים במהלך תקופת הביטוח גובה הפרמיה "חושבים בריא" - רובד בסיסי )פרקים א' - ב' דרגים 3-10(: פרמיות משפחה )שני בני זוג וכל ילדיהם עד גיל 25( יחיד )עובד/ת/בן/בת זוג/ילד מעל גיל 25 /בן/בת זוג של ילד/גימלאי/ת/אלמן/ה( ילד / נכד עד גיל "חושבים בריא" - רובד בסיסי )פרקים א' - ג' - דרגים 1-2(: משפחה )שני בני זוג וכל ילדיהם עד גיל 25( יחיד )עובד/ת/בן/בת זוג/ילד מעל גיל 25 /בן/בת זוג של ילד/גימלאי/ת/אלמן/ה( ילד / נכד עד גיל "חושבים בריא" - רובד מורחב א' )פרקים ד' - ה' 1 ( - מסלול שב"ן לניתוחים: ילד עד גיל יחיד עד גיל יחיד בגיל יחיד בגיל "חושבים בריא" - רובד מורחב א' )פרקים ד' - ה' 2 ( מסלול מלא לניתוחים: ילד עד גיל יחיד עד גיל יחיד בגיל יחיד בגיל "חושבים בריא" פלוס - רובד מורחב ב' )פרקים ו' - ז'(: ילד עד גיל יחיד עד גיל יחיד בגיל יחיד בגיל

22 "חושבים בריא" - רובד מורחב ג' כיסויים נוספים )פרק ח'( פרק ח' מחלות קשות כיסוי ילד בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר מחלות קשות 50, מחלות קשות 100,000 על פי מדד נקודות. מבנה הפרמיה פרמיה משתנה, כמפורט לעיל. שינוי הפרמיה בתום 18 חודשים ממועד תחילת ההסכם ובהמשך, לאחר כל 24 חודשים, יבחנו הצדדים את התוצאות העיסקיות של הפוליסה ויבצעו התאמת פרמיה בהתאם, במהלך כמפורט בסעיף 9.9 להלן. מובהר כי שיעור העלאת הפרמיה לא יעלה על 30% תקופת בכל אחת מנקודות הבדיקה. הביטוח הפרמיה צמודה למדד, כאשר המדד הבסיסי הינו המדד שפורסם ב , נקודות. חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת תנאי ביטול תנאי של המבוטח, והודיע המבוטח למבטח או לבעל הפוליסה, במהלך 60 הימים שלאחר הפוליסה ע"י ביטול מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגביו, יבוטל המבוטח הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת 60 הימים כאמור. פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד ההמבוטח בשל כיסויים אלה. אם המוטב/ים ו/או בעל הפוליסה ו/או המבוטח אינו/ם משלם/ים או לא שילמו 1. תנאי ביטול את הפרמיה כסדרה )על פי חוק הביטוח(. הביטול יתבצע לאחר מתן התראות הפוליסה ע"י לבעל הפוליסה ו/או המבוטח כמתחייב עפ"י חוק חוזה ביטוח. החברה 2. אם העלים המוטב ו/או בעל הפוליסה מהחברה עובדה מהותית, שידיעתה הייתה גורמת לחברה שלא לקבלו לביטוח )על פי חוק חוזה הביטוח 1981(

23 "מצב רפואי קודם" מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד החרגה בגין חריגים הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה. לעניין זה, "אובחנו במבוטח" מצב רפואי בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים קיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח. "סייג בשל מצב רפואי קודם" סייג כללי בחוזה ביטוח, הפוטר את המבטח מחבותו, או מפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג. תחולת חריג מצב רפואי קודם סייג בשל מצב רפואי קודם, לעניין מבוטח שגילו ב"מועד הקובע" כהגדרתו להלן: - פחות מ- 65 שנים יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מהמועד הקובע. -65 שנים או יותר יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מהמועד הקובע. למבוטחים חדשים יחשב ה"מועד הקובע", מועד הצטרפותם להסכם זה, למבוטחים קיימים יהיה המועד הקובע מועד הצטרפותם לביטוח הקודם )לפרקים א' ו- ב'( או לביטוח הנוכחי המוקדם מביניהם. נשאל המבוטח בעת קבלתו לביטוח בהצהרת הבריאות על מצב בריאותי מסויים, יגלה המבוטח בהצהרה זו את אשר נשאל. נשאל המבוטח על מצב רפואי קודם ולא גילה למבטח על מצבו יחולו על הביטוח כללי הגילוי שעל פי הוראות הדין. הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסויים, יהא המבטח רשאי לסייג חבותו ו/או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסויים וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתקבע ע"י המבטח לצד אותו מצב רפואי מסויים, לרבות בתקופות מחודשות. הודיע המבוטח על מצב רפואי מסויים, והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסויים, יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם מסויים הנזכר בהודעת המבטח. יובהר כי מבוטחים קיימים ומבוטחים חדשים שיצטרפו להסכם זה תוך 90 יום ממועד תחילת הסכם זה או תוך 90 יום ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה, אינם מחוייבים במילוי הצהרות בריאות. על מנת למנוע ספק, רק במקרים בהם ידרש המבוטח למלא הצהרת בריאות כאמור לעיל, יהא רשאי המבטח להטיל על המבוטח החרגה או סייג להיקף הכיסוי הביטוחי לתקופה שתיקבע על ידו, כאמור בסעיף 6.4 לעיל. מובהר כי מבוטחים קיימים או מבוטחים חדשים שיצטרפו להסכם זה תוך 90 יום ממועד תחילת הסכם זה או תוך 90 יום ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה יהיו זכאים לכיסוי מלא, ללא קשר למצבם הרפואי לפני תחילת הסכם זה. על אף האמור לעיל, מבוטח אשר ביטל ביטוח קיים בחברת ביטוח אחרת )להלן: "הביטוח הקודם"( והצטרף ברצף זמנים עוקב לביטוח הנוכחי, יהיה זכאי לקבלת שירות רפואי החל ממועד הצטרפות לביטוח, ובלבד שהוכיח לשביעות רצון המבטח כי הביטוח הקודם היה בתוקף עד מועד הצטרפותו לביטוח הנוכחי, וכי הטיפול הרפואי הנדרש נכלל הן במסגרת הביטוח הנוכחי והן במסגרת הביטוח הקודם

24 פוליסת הביטוח סעיף 15. 6, סייגים לחבות מחלות קשות ואירועים רפואיים חמורים - סעיף 6. המבטחת הבהרה לזמן השירות הצבאי: יובהר כי השימוש בעת השירות הצבאי בפוליסת ביטוח הבריאות שברשותך, כפוף להוראות הצבא כפי שישתנו מעת לעת. תגמולי ביטוח מירביים שאינם בערך נקוב: תגמולי ביטוח שאינם בערך נקוב, ניתן להתעדכן באתר האינטרנט של החברה שכתובתו. הכיסוי יינתן בהתאם לרשימת הניתוחים ובניכוי ההשתתפות העצמית כפי שנקובה בפוליסת הביטוח שברשותך במידה וקיימת. התנאים המחייבים הם התנאים הנקובים בפוליסת הביטוח שברשותך. בכל מקרה של סתירה ו/או אי בהירות יקבעו התנאים הנקובים בפוליסה. הסכומים הנקובים משקפים את מחירי ההסכם של הראל והם עשויים להשתנות אחת לשנה

25 פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות "גילוי נאות" למבוטח ו' ה' ד' ג' ב' א' קיזוז ממשק שיפוי/ צורך תיאור הכיסוי פירוט הכיסויים בתוכנית תגמולים עם סל באישור פיצוי מביטוח המבטח הבסיס אחר ו/או מראש או הגוף השב"ן: רובד המאשר ביטוחי "חושבים בריא" - רובד בסיס פרקים א' - ב' השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל כן ביטוח קביעת אצל נותני שירות שבהסכם-כיסוי שיפוי תגמולי הביטוח להשתלות תחליפי הצורך מלא. אצל נותני שירות שאינם בהסכם-עד ע"י רופא מומחה תקרה בגובה. 4,959,000 בגין השתלת קרנית עד 165,287. בתחום לא או 275,480 במקרה של ביצוע פיצוי השתלה שלא באמצעות חברת הביטוח או פיצוי בסך 200,000 במקרה של ביצוע השתלה ללא השתתפות חברת הביטוח. לא ביטוח כן פיצוי גמלה חודשית לאחר ביצוע בגובה. 5,510 חליפי השתלה כן ביטוח קביעת שיפוי תגמולי הביטוח לטיפולים. 826,437 תחליפי הצורך מיוחדים בחו"ל ע"י רופא מומחה בתחום תרופות מיוחדות ביטוח תרופות שאינן כלולות בסל שירותי תרופות הנכללות בכיסוי מוסף הבריאות. כן ביטוח כן שיפוי סכום ביטוח מירבי לכל תקופת עד. 1,500,000 מוסף הביטוח ביטוח השתתפות עצמית בסיסי/ת 220 למרשם לחודש לתרופה ועד מוסף 440 לחודש ליותר משני מרשמים למרשם לתרופות שונות. ummy Text

26 שירותי רפואה אישיים לעובדי שטראוס דרג 1-2 ובני משפחותיהם ביטוח כיסוי הוצאות עבור טיפולים רפואיים תגמולי הביטוח תחליפי בגין בעיה רפואית כמפורט בפרק ג', עד 1,000 למקרה ביטוח ולא יותר מ- 5,000 לכלל מקרי הביטוח לתקופה של 3 שנים, בהשתתפות עצמית של 20%. "חושבים בריא" - רובד מורחב א' שב"ן/מלא פרקים ד'-ה' שירותים רפואיים אמבולטוריים כן ביטוח כן שיפוי התייעצות עם רופא מומחה, כנקוב בכל סעיף בפרק ד'. תחליפי בדיקות הריון, טיפולי הפריה חוץ גופית, טיפולי כימותרפיה ורדיוטרפיה )קרינה(, שיקום דיבור ו/או הראיה ו/או בעיסוק למבוטח לאחר אירוע מוחי, מנוי לשירותי משדר קרדיולוגי, התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב או ניתוח לב, שהייה במוסד החלמה מוכר לאחר ניתוח גדול, עזרה ראשונה לכאבי שיניים, אביזרים רפואיים, טיפולי פיזיותרפיה אמבולטוריים, טיפולים אמבולטוריים למחלת הסרטן, חוות דעת שניה בחו"ל, חוות דעת שניה לבדיקה פתלוגית, בדיקות אבחנתיות, טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה, בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים רפואה משלימה כן ביטוח כן עד 16 טיפולים לאותו מקרה ביטוח שיפוי תקרת הכיסוי השתתפות עצמית ניתוחים למבוטח לשנת ביטוח. בגובה 20% לטיפול. מוסף כן ביטוח כן כל הניתוחים מעבר לחבות שיפוי ניתוחים מכוסים ניתן לבחור 1. משלים השב"ן, לבעלי "כללית בין שני מסלולים : מושלם"/"פלטינום", "לאומית מסלול תלוי שב"ן, 1. ועוד"/"לאומית זהב", "מאוחדת מהשקל מסלול מלא 2. עדיף"/"מאוחדת שיא", מכבי - הראשון ללא תלות בשב"ן מגן זהב. מבוטח שאין ברשותו שב"ן ישלם השתתפות עצמית של 4,410 לניתוח

27 כן ביטוח כן כל הניתוחים באופן מלא שיפוי 2. תחליפי כמפורט בפוליסה. כן ביטוח כן שיפוי כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ כמפורט בפוליסה. תחליפי בשני המסלולים כן ביטוח כן כיסוי למנתח שאינו בהסכם עם קיים )עד תקרת הסכום הגבוה שיפוי תחליפי המשולם למנתח שבהסכם(. החברה לא ביטוח כן 550 לכל יום אשפוז החל מהיום פיצוי פיצוי בגין ניתוח בבי"ח ציבורי תחליפי הראשון לאשפוז ובלבד שהמבוטח היה מאושפז לתקופה העולה על יום אשפוז אחד )כולל( ולא יותר מ- 14 ימי אשפוז. ניתוחים בחו"ל כן ביטוח כן כיסוי לניתוח פרטי, כולל הוצאות שיפוי תגמולי הביטוח מוסף הטסה רפואית, הוצאות שהייה )בניתוח שתקופת האשפוז מעל 10 ימים(, הטסת גופה. מבוטחים במסלול שב"ן ישלמו השתתפות עצמית בסך 4,410 לניתוח. "חושבים בריא פלוס" - רובד מורחב ב' פרקים ו'-ז' שירותי רפואה מיוחדים כן ביטוח כן שיפוי טיפולי הידרותרפיה, טיפולי כנקוב בכל סעיף בפרק ו'. תחליפי היפרטרמיה לחולי סרטן, טיפולים בחדר מלח, כיסוי לרפואה משלימה, כיסוי לטיפולים בבעיות של התפתחות הילד, כיסוי לנסיעות לחו"ל, כיסוי לספורטאים כיסוי להריון ולידה

28 "חושבים בריא" - רובד מורחב ג'-כיסויים נוספים - פרק ח' מחלות קשות ואירועים רפואים חמורים )פרק ח'( ב' א' פירוט הכיסויים דברי הסבר בפוליסה פירוט המחלות אי ספיקת כליות כרונית, אי ספיקת כבד פולמיננטית, מחלת כבד כרונית סכום הפיצוי: סופנית על רקע שחמת, השתלת אברים, טרשת נפוצה, פרקינסון, פיצוי חד פעמי הקשות תרדמת, ניוון שרירים מסוג,ALS פגיעה מוחית, דלקת מוח, דלקת קרום בסך 50,000 או המוח חיידקית, מחלת ריאות כרונית סופנית, יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, 100,000 בהתאם צפדת-)טטנוס(, התקף לב )אוטם שריר הלב(, ניתוח מעקפים, ניתוח לסכום הפיצוי שרכש החלפת מסתמי לב, ניתוח באבי העורקים, שבץ מוחי, סרטן, תסמונת המבוטח. הכשל החיסוני הנרכש, אנמיה אפלסטית, גידול שפיר של המוח, שיתוק )פרפלגיה, קוודריפלגיה(, שיתוק )שיתוק ילדים,)Poliomyelitis, עיוורון, אלצהיימר, כוויות קשות, אילמות )אובדן יכולת הדיבור(, חירשות. מגבלה לגבי פטירה החברה לא תהיה חייבת בתשלום סכום הביטוח אם המבוטח נפטר לאחר מועד גילוי תוך 30 יום מקרות מקרה הביטוח. המחלה נכון למדד נקודות. ביטוח תחליפי ביטוח פרטי המהווה תחליף לשרותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב"ן )שרותי בריאות נוספים בקופות החולים(. בביטוח ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים )מהשקל הראשון(. ביטוח משלים ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב"ן. כלומר, ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או השב"ן. ביטוח מוסף ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב"ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון. ההגדרות תקפות ליום פרסומם. התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים בהסכם החתום בין הצדדים

29 הסכם ביטוח בריאות קבוצתי בין: הראל חברה לביטוח בע"מ )להלן: "המבטח"( - מצד אחד - לבין: שטראוס גרופ בע"מ שטראוס מים בע"מ מחלבות יטבתה ע"ש אורי חורזו בע"מ )להלן: "בעל הפוליסה"( - מצד שני - הואיל: וההסכם הקודם בין בעל הפוליסה למבטח מסתיים ב- 30 לנובמבר הואיל: וברצון בעל הפוליסה להמשיך ולבטח בביטוח בריאות קבוצתי את המבוטחים כהגדרתם להלן, אשר בעת הצטרפותם לביטוח גילם לא עלה על 70 שנה. והואיל: והמבטח מסכים לקבל על עצמו ביטוח זה בכל היקפו ובתנאים המפורטים בהסכם ביטוח זה להלן; לפיכך הוסכם, הוצהר והותנה בין הצדדים כדלקמן: 1. מבוא 1.1 המבוא להסכם ביטוח זה, הצהרות הצדדים בו וכל הנספחים המצורפים אליו מהווים חלק בלתי נפרד מהסכם הביטוח. 1.2 כותרות הסעיפים הן לצורך נוחות הקריאה בלבד ולצורכי הסכם ביטוח זה מחייב תוכן הסעיפים בלבד. 1.3 מובהר כי עובדי בעל הפוליסה ובני משפחותיהם היו מבוטחים בביטוח בריאות המכסה תרופות שלא בסל הבריאות, השתלות בחו"ל ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל אשר אינם ניתנים לביצוע בישראל, אצל המבטח. )להלן: "הביטוח הקודם"( ועוברים ברצף לביטוח הנוכחי. 2. המבוטחים 2.1 עובד/ת אצל בעל הפוליסה שבעת הצטרפותו לביטוח טרם מלאו לו 70 שנה, בתנאי ששמו/ה נקוב ברשימה שתועבר למבטח על-ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן אחת לחודש במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם ביטוח זה בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח. להסרת ספק יובהר כי ייחשבו כעובד/ת בעל הפוליסה גם כל עובד/ת המועסק באמצעות חברה קבלנית אצל בעל הפוליסה שמתקיים בינהם יחסי עובד-מעביד והסכם השוואת תנאי העסקה חל עליהם, ובתנאי שיועברו על גבי קובץ המבוטחים החודשי. 2.2 בן/בת הזוג של עובד/ת או ילדיהם או בני זוגם של ילדיהם או ילדי ילדיהם או אלמן/ה של עובד/ת של בעל הפוליסה, אשר במועד הצטרפותם לביטוח טרם מלאו להם 70 שנה, לרבות ידוע/ה בציבור בכפוף לתצהיר העובד/ת בכתב, בתנאי ששמם נקוב ברשימה שתועבר למבטח על-ידי בעל הפוליסה ואשר תעודכן במהלך תקופת הביטוח שעל פי הסכם זה בהודעה בכתב של בעל הפוליסה למבטח כאמור להלן

30 2.3 יובהר כי גריעת מבוטח מרשימת המבוטחים ע"י בעל הפוליסה אשר נגרמה עקב השמטה מקרית בלתי מכוונת ו/או בטעות בתום לב של שם מהרשימה, אינה מהווה ביטול הפוליסה או אי הצטרפות של אותו מבוטח, בתנאי שבמקרה שכזה יועברו תצהירים בכתב כולל תלוש שכר של בעל הפוליסה והמבוטח המאשרים את האמור לעיל. 2.4 גיל המבוטח לעניין הסכם זה יהיה ההפרש בין שנת מועד החישוב לבין שנת לידתו של המבוטח )שנים גרגוריאניות(. 2.5 להסרת ספק, יובהר כי כל המבוטחים עפ"י הסכם זה כהגדרתם לעיל, יוכלו להיות מבוטחים בהסכם זה כל עוד ההסכם בתוקף וכל עוד דמי הביטוח החודשיים משולמים בגינם במרוכז באמצעות בעל הפוליסה. 2.6 כל המבוטחים כהגדרתם בסעיפים לעיל שהיו מבוטחים בביטוח הקודם עד ליום 30/11/2012, יוגדרו בהסכם זה כ"מבוטחים קיימים". 2.7 כל המבוטחים כהגדרתם בסעיפים לעיל שיצטרפו לביטוח החל מיום 01/12/2012 )להלן: "מועד החידוש"(, יוגדרו בהסכם זה כ"מבוטחים חדשים". 3. מהות הביטוח 3.1 "חושבים בריא" - רובד בסיסי הכולל: כיסוי להשתלות, כיסוי לניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל, כיסוי לתרופות שלא בסל הבריאות, כמפורט בפרקים א' עד ב' בהתאמה. בנוסף, לעובדי דרג 1-2 ובני משפחותיהם יהיה כלול ברובד הבסיסי - פרק ג' - שרותי רפואה אישיים. 3.2 "חושבים בריא" - רובד מורחב א' - שב"ן/מלא הכולל: כיסוי לשירותים אמבולטוריים, כיסוי לניתוחים מעבר לשב"ן או כיסוי מורחב לניתוחים, בפרקים ד' עד ה' 1 /ה' 2 בהתאמה. 3.3 "חושבים בריא פלוס" - רובד מורחב ב' הכולל: כיסוי לשירותי רפואה מיוחדים, כתב שירות "לחיות בריא", בפרקים ו' עד ז' בהתאמה. למען הסר ספק, הצטרפות לרובד מורחב ב', מחייבת הצטרפות לרובד מורחב א'. 3.4 "חושבים בריא" - רובד מורחב ג' כיסויים נוספים: ביטוח למחלות קשות וארועים רפואיים חמורים, בפרק ח'. 3.5 רשימת גבולות אחריות המבטח כמפורט בנספח 2 להסכם זה. 3.6 למען הסר ספק אין באמור בפוליסה זו כדי לגרוע מחובתו של המבטח להחיל על הסכם זה כל חוזר ו/או הנחיה ו/או הוראה של המפקח על הביטוח המיטיבים עם בעל הפוליסה ו/או עם המבוטחים ואשר הוחלו לגביהם בחוזר ו/או בהנחיה ו/או בהוראה כאמור. אם ליישום החוזר כאמור ישנה השלכה כספית, יותנה יישום החוזר בהעלאת דמי הביטוח בהתאם, באישור בעל הפוליסה. 3.7 במקרה זה, דרישת המבטח לשינוי הפרמיה תועבר לבעל הפוליסה וזה האחרון יהא רשאי להעביר את ההצעה לבדיקתו של אקטואר מטעמו, החבר באגודת האקטוארים. בעל הפוליסה יהא רשאי

31 לבטל את הסכם הביטוח בהודעה בכתב של 90 יום מראש למבטח, אשר תימסר למבטח בתוך 30 יום ממועד מסירת דרישת המבטח להעלאת הפרמיה בשל יישום הנחיות המפקח כאמור בסעיף זה. 4. תקופת הסכם הביטוח 4.1 תקופת הסכם הביטוח )להלן: "ההסכם" או "הביטוח"( הינה 6 שנים, שתחילתן בתאריך 1 בדצמבר 2012 וסיומן בתאריך 30 בנובמבר 2018 )להלן: "תקופת ההסכם"(. 4.2 לאחר תום תקופת ההסכם יתחדש הסכם זה אוטומטית לתקופות נוספות של 3 שנים כל אחת )להלן: "תקופת ההסכם המוארכת"(, אלא אם הודיע המבטח או בעל הפוליסה, האחד למשנהו, לפחות 90 יום לפני תום תקופת ההסכם על רצונו שלא לחדשו. 4.3 במידה ולא יחודש ההסכם לתקופת ביטוח נוספת כאמור בסעיף 4.3 לעיל, יאריך המבטח את תקופת ההסכם, על פי דרישת בעל הפוליסה, לתקופה נוספת של 90 יום בלבד, בתנאים זהים להסכם זה. 4.4 על אף האמור לעיל, בעל הפוליסה יהיה רשאי להפסיק את ההסכם בכל עת, בהודעה מוקדמת של 90 יום. 4.5 בתום 18 חודשים ממועד תחילת ההסכם ובהמשך, לאחר כל 24 חודשים, יבחנו הצדדים את התוצאות העיסקיות של הפוליסה ויבצעו התאמת פרמיה בהתאם, כמפורט בסעיף 9.9 להלן. מובהר כי שיעור העלאת הפרמיה לא יעלה על 30% בכל אחת מנקודות הבדיקה. 5. הצטרפות לביטוח, התחלתו והפסקתו 5.1 תוקף הביטוח האובליגטורי ( רובד בסיסי - פרקים א'-ב'( לפי הסכם ביטוח זה על כל נספחיו לגבי כל אחד מהמבוטחים יהיה 1 )הראשון( לחודש בו הצטרף לקבוצת המבוטחים ושמו נמסר למבטח על ידי בעל הפוליסה. לגבי פרק ג' )לדרגים 1-2 בלבד( - החל מיום חידוש ההסכם הנוכחי. 5.2 תוקף הביטוח הוולונטארי )רובדי הרחבה א', ג'( לפי הסכם ביטוח זה על כל נספחיו לגבי כל אחד מהמבוטחים יהיה )הראשון( בחודש העוקב לחודש בו התקבל לביטוח ע"י החברה. תוקף הביטוח הוולונטארי )רובד מורחב ב'( לפי הסכם ביטוח זה לגבי כל אחד מהמבוטחים יהיה הראשון בחודש העוקב לחודש בו הגיש המבוטח את בקשתו להיות מבוטח. 5.3 ולאחר שניתן אישורו בכתב של המבטח. א. תוקף הביטוח )בסיסי + הרחבות( ייפסק לפי המוקדם מבין התאריכים הבאים: בתום החודש בו נפסקה עבודתו של העובד/ת אצל בעל הפוליסה מכל סיבה שהיא. על אף האמור לעיל אם ביקש להמשיך את הביטוח במעמד של מבוטח עצמאי, תוך 90 יום מתום החודש בו נפסקה עבודתו אצל בעל הפוליסה יוכל לעשות זאת, עד תום תקופת הביטוח, באחד משני האופנים הבאים: קיבל את אישור בעל הפוליסה לכך בכתב יעשה תשלום הפרמיה באמצעות בעל הפוליסה. לא קיבל את אישור בעל הפוליסה תחוייב הפרמיה באמצעות הוראת קבע או כרטיס אשראי. חיוב הפרמיה באמצעות הוראת קבע או כרטיס אשראי יזכה את המבטח בדמי גביה בשיעור שנקבע על ידו. בכל מקרה תשלום הפרמיה יחל מיום סיום הביטוח הקבוצתי עבור העובד. ב. בתום תקופת הסכם הביטוח לפי סעיף 4 לעיל

32 ג. לגבי מבוטח שהוא ילדו של עובד/ת ו/או ילדו של ילדו של עובד )להלן: "נכד"( וכל עוד העובד מבוטח בהסכם בתום החודש שבו מלאו לו 25 שנה, למעט אם ביקש להצטרף להמשך הביטוח במעמד של בוגר תוך 30 יום מתום החודש בו מלאו לו 25 שנה. ד. לגבי אלמן/ה של עובד/ת בתום החודש בו נפטר העובד/ת, למעט אם הוגשה בקשה להמשיך בביטוח עפ"י ההסכם. 5.4 אופן ההצטרפות לביטוח: הצטרפות עובדי בעל הפוליסה ובני משפחותיהם לפרקים א', ב' ולדרגים 1-2 גם פרק ג', הינה אובליגטורית והפרמיה בגינם תשולם על ידי בעל הפוליסה. הצטרפות עובדי בעל הפוליסה ובני משפחותיהם לרבדי הרחבות א'-ד' הינה וולונטרית וכפופה להצהרת בריאות. למרות האמור לעיל, יינתן חלון הזדמנות של 90 יום מתחילת ההסכם, להצטרפות וולנטארית ללא הצהרת בריאות לרובדי ההרחבות א'-ד'. בעל הפוליסה יפעל ליידע מרבית העובדים ובני משפחותיהם לגבי הביטוח הוולונטרי. כמו כן, יינתן חלון הזדמנות של 90 יום להצטרפות וולונטרית לרובדי ההרחבות, ללא הצהרת בריאות: 1. לבן/בת זוג של עובד/ת שהתחתן/ה במהלך תקופת הביטוח במהלך 90 יום מהחתונה. 2. לתינוק שנולד במהלך תקופת הביטוח במהלך 90 יום מהלידה ובתנאי כי אחד מהוריו מבוטח לפחות 6 חודשים בביטוח זה, טרם לידתו של התינוק. יובהר כי עובדים ו/או בני משפחה שנדחו בעבר לביטוח או עובדים ובני משפחה אשר נקבעו להם חריגים ולא השלימו את תהליך הצטרפותם לפוליסה, לא יוכלו להצטרף ללא הצהרת בריאות מבוטחים קיימים לא יידרשו למלא הצהרות בריאות ולעבור חיתום ויהיו פטורים מתקופת אכשרה והם יהיו זכאים לכיסוי מלא בהתאם להרחבות אותם רכשו בביטוח הקודם על פי כל סעיפי ההסכם החל ממועד הצטרפותם לביטוח, ללא קשר למצבם הרפואי עובר לתחילת הסכם זה מבוטחים חדשים לא יידרשו במילוי הצהרות בריאות וחיתום ויהיו פטורים מתקופת אכשרה וזאת בתנאי כי הם יצטרפו להרחבות לביטוח עפ"י ההסכם תוך 90 יום ממועד תחילת ההסכם או ממועד תחילת העסקתם אצל בעל הפוליסה, והם יכוסו על פי תנאי ההסכם, בכפוף להוראותיו ובכפוף לחריגים הקבועים בהסכם ולחריג מצב רפואי קודם. במידה וההצטרפות תהיה לאחר 90 יום יידרשו המבוטחים החדשים למלא הצהרות בריאות ולעבור חיתום ויחולו עליהם תנאי החיתום כפי שייקבעו ע"י המבטח תינוק שנולד במהלך תקופת הביטוח יהיה מבוטח החל ממועד הולדתו, ללא צורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום או בתקופת אכשרה, ובלבד ששולמה פרמיה בגינו ואחד מהוריו מבוטח לפחות 6 חודשים בהסכם זה ולאחר הגשת בקשה לצירופו לצורכי זיהוי ושירות. בכל מקרה אחר, הורה התינוק יגיש למבטח בקשה לצירוף התינוק )כתנאי הכרחי לצירופו( לביטוח לאחר לידתו בצירוף תעודות רפואיות על מצבו הרפואי של התינוק )תעודת שחרור מבית החולים( והתינוק יצורף להסכם זה רק לאחר אישור על כך בכתב מאת המבטח

33 5.5 המשך הביטוח במקרה סיום ההסכם: הפסיק המבוטח להיות מבוטח במסגרת הסכם זה מסיבה כלשהי )לרבות: פיטורין, עזיבת הארגון, גרושין, סיום או אי חידוש ההסכם הקבוצתי(, ולא הגיש בקשה להמשך הביטוח כאמור בסעיף 5.3 לעיל ו/או לא ניתנה הסכמת בעל הפוליסה להמשך הביטוח עבורו, יוכל המבוטח אם ירצה בכך לבקש באופן יזום ועל אחריותו להצטרף לאחת מתוכניות ביטוח הבריאות הפרטיות הקיימות אצל המבטח באותה העת, בתנאים שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל המבטח ובהנחה בשיעור של 25% מתעריפי הפוליסה הפרטית הנהוגה לכלל המבוטחים, ל- 5 השנים הראשונות. הצטרפות המבוטח תעשה ללא חיתום וללא הצהרת בריאות והוא יהא זכאי לרצף ביטוחי מלא על כיסויים חופפים ללא תקופת אכשרה תאריך הכניסה לפוליסה הפרטית לעניין חריג מצב רפואי קודם, ייחשב תאריך הצטרפות המבוטח לביטוח הקבוצתי על רבדיו השונים, וזאת בכל הנוגע לכיסויים ולסכומים החופפים בין הפוליסה הפרטית לביטוח זה. עם זאת יודגש כי כיסויי הביטוח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה הפרטית החדשה ובכפוף להגדרותיה ולסייגיה המבוטח יהיה זכאי לעבור לפוליסה הפרטית, כמפורט לעיל, בתנאי כי יודיע למבטח בכתב מיוזמתו ועל אחריותו, על רצונו להמשיך בפוליסת הפרט תוך 90 יום מיום פרישתו מהסכם זה במידה וכיסויי הפוליסה הפרטית דומים או פחותים מהכיסויים שבביטוח זה, לא יחוייב המבוטח במילוי הצהרת בריאות ובמעבר חיתום רפואי. במקרה בו רכש המבוטח כיסויים נוספים או סכומי ביטוח נוספים, יחוייב המבוטח במילוי הצהרת בריאות ובמעבר חיתום רפואי בהתאם לכיסויים ולסכומים החדשים היה והמבוטח עבר חיתום רפואי בעת כניסתו לביטוח זה או בעת כניסתו לביטוח הקודם והוטלו עליו החרגות, יחולו החרגות אלה גם על הכיסויים החופפים בפוליסת הפרט להסרת ספק, יובהר כי ייתכן והמעבר לפוליסה הפרטית יהא כרוך בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים. 6. מצב רפואי קודם 6.1 הגדרות: "מצב רפואי קודם" מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח, לרבות בשל מחלה או תאונה. לעניין זה, "אובחנו במבוטח" בדרך של אבחנה רפואית מתועדת, או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח. "סייג בשל מצב רפואי קודם" סייג כללי בחוזה ביטוח, הפוטר את המבטח מחבותו, או מפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג

34 6.2 תחולת חריג מצב רפואי קודם סייג בשל מצב רפואי קודם, לעניין מבוטח שגילו ב"מועד הקובע" כהגדרתו להלן: פחות מ- 65 שנים יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מהמועד הקובע שנים או יותר יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מהמועד הקובע. למבוטחים חדשים יחשב ה"מועד הקובע", מועד הצטרפותם להסכם זה, למבוטחים קיימים יהיה המועד הקובע מועד הצטרפותם לביטוח הקודם )לפרקים א,' ו- ב'( או לביטוח הנוכחי המוקדם מביניהם. 6.3 נשאל המבוטח בעת קבלתו לביטוח בהצהרת הבריאות על מצב בריאותי מסויים, יגלה המבוטח בהצהרה זו את אשר נשאל. נשאל המבוטח על מצב רפואי קודם ולא גילה למבטח על מצבו יחולו על הביטוח כללי הגילוי שעל פי הוראות הדין. 6.4 הודיע המבוטח למבטח על מצב רפואי מסויים, יהא המבטח רשאי לסייג חבותו ו/או את היקף הכיסוי בשל מצב רפואי מסויים וסייג זה יהיה תקף לתקופה שתקבע ע"י המבטח לצד אותו מצב רפואי מסויים, לרבות בתקופות מחודשות. 6.5 הודיע המבוטח על מצב רפואי מסויים, והמבטח לא סייג במפורש את המצב הרפואי המסויים, יהיה הביטוח בתוקף בלא סייגים או מגבלות מכל מין וסוג שהוא לעניין אותו מצב רפואי קודם מסויים הנזכר בהודעת המבטח. 6.6 יובהר כי מבוטחים קיימים ומבוטחים חדשים שיצטרפו להסכם זה תוך 90 יום ממועד תחילת הסכם זה או תוך 90 יום ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה, אינם מחוייבים במילוי הצהרות בריאות. 6.7 על מנת למנוע ספק, רק במקרים בהם ידרש המבוטח למלא הצהרת בריאות כאמור לעיל, יהא רשאי המבטח להטיל על המבוטח החרגה או סייג להיקף הכיסוי הביטוחי לתקופה שתיקבע על ידו, כאמור בסעיף 6.4 לעיל. מובהר כי מבוטחים קיימים או מבוטחים חדשים שיצטרפו להסכם זה תוך 90 יום ממועד תחילת הסכם זה או תוך 90 יום ממועד תחילת עבודתם אצל בעל הפוליסה יהיו זכאים לכיסוי מלא, ללא קשר למצבם הרפואי לפני תחילת הסכם זה. 6.8 על אף האמור לעיל, מבוטח אשר ביטל ביטוח קיים בחברת ביטוח אחרת )להלן: "הביטוח הקודם"( והצטרף ברצף זמנים עוקב לביטוח הנוכחי, יהיה זכאי לקבלת שירות רפואי החל ממועד הצטרפות לביטוח, ובלבד שהוכיח לשביעות רצון המבטח כי הביטוח הקודם היה בתוקף עד מועד הצטרפותו לביטוח הנוכחי, וכי הטיפול הרפואי הנדרש נכלל הן במסגרת הביטוח הנוכחי והן במסגרת הביטוח הקודם. 7. תשלום בעת תביעה: 7.1 המבטח מתחייב לפצות את המבוטח או לשלם למבוטח סכומים כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור בגין ההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל ובלבד שהסכום המירבי אותו ישלם המבטח לא יעלה על המשולם על ידו לנותן השירות שבהסכם ובהתאם לנספחים המצורפים להסכם זה כחלק

35 בלתי נפרד ממנו, ובתנאי שהסכם זה היה בתוקף לגבי אותו מבוטח עפ"י הוראות הסכם זה ושמו מופיע ברשימת המבוטחים שנמסרה למבטח בהתאם לסעיף 8 להלן. 7.2 אישור התביעה או דחייתה יעשה תוך 14 ימי עבודה מיום שהוגשו למבטח כל המסמכים הסבירים הנדרשים לו לשם אישור תביעה ואשר נמצאים בידי המבוטח. או מוקדם יותר אם מצבו הרפואי של המבוטח מחייב זאת. 7.3 המבטח מתחייב לשלם את התביעה אשר אושרה או להעביר את טופס ההתחייבות לתשלום לספק השירות הרלוונטי, תוך 7 ימים מהמועד בו אושרה התביעה. מובהר כי במידה ומצבו הרפואי של המבוטח יחייב זאת תשולם התביעה במועד מוקדם יותר כפי שיחייב מצבו הרפואי של המבוטח. 7.4 מובהר ומוסכם כי במידה והמבטח לא ימסור את החלטתו לגבי אישור תביעה או דחייתה תוך 14 ימי עבודה כאמור לעיל, יחשב הדבר כאילו אושרה התביעה והמבוטח יהיה רשאי לקבל את השירות הרפואי הנדרש על חשבונו. המבטח ישפה את המבוטח כנגד המצאת קבלות מקוריות עבור ביצוע הטיפול הרפואי תוך 14 יום. 8. הצהרת בעל הפוליסה, רשימות ותעודות 8.1 בתחילת הביטוח יעביר בעל הפוליסה למבטח רשימה בקובץ בתוכנת excel באמצעות דואר אלקטרוני ) ( הכוללת את שמות כל המבוטחים, מס' תעודת הזהות שלהם, תאריכי לידתם, תאריך הצטרפותם, ואת גובה דמי הביטוח המשולמים בגינם. 8.2 לא יאוחר מ- 15 בכל חודש, ימסור בעל הפוליסה למבטח בקובץ בתוכנת excel באמצעות דואר אלקטרוני ) ( פרטים על מצטרפים חדשים לביטוח שיכללו את שמותיהם, תאריכי לידתם, מס' תעודת הזהות שלהם, תאריך הצטרפותם לביטוח, כתובתם, מס' טלפון לאיתורם וגובה דמי הביטוח המשולמים בגינם, וכן את שמות המבוטחים שהפסיקו להיות מבוטחים בחודש הקודם עקב פרישה מהקולקטיב. 8.3 למען הסר ספק, מועמדים לביטוח שיידרשו למלא הצהרות בריאות וחיתום, לא יחשבו מבוטחים על פי הסכם זה, וזאת עד להשלמת הליך החיתום והודעת המבטח בכתב בדבר הסכמתו ותנאיו לקבלת המועמד לביטוח וקבלת תשלום דמי הביטוח לראשונה עבורם. 9. דמי ביטוח )פרמיות( 9.1 דמי הביטוח החודשיים )ב- ( ל"חושבים בריא" - רובד בסיסי: פרקים א'- ב' בלבד לדרגים 3-10 הינם כדלקמן: דמי הביטוח החודשיים למשפחה, עבור הרובד הבסיסי "חושבים מבוטחים בריא" ב- ממומנים במלואם על ידי המעביד 17.5 משפחה 7.72 יחיד 3.08 ילד

36 9.1.2 פרקים א-ג' לדרגים 1-2 הינם כדלקמן: מבוטחים דמי הביטוח החודשיים למשפחה, עבור הרובד הבסיסי "חושבים בריא" ב- ממומנים במלואם על ידי המעביד משפחה יחיד 3.39 ילד "משפחה" לעניין זה: שני בני זוג וכל ילדיהם עד גיל 25. "יחיד" לעניין זה: עובד/ת, בן/בת זוג, ילד/ה מעל גיל 25, בן/בת זוג של ילד/ה, גימלאי/ת, אלמן/ה. "ילד" לעניין זה: ילד/ה או נכד/ה של העובד/ת עד גיל 25. לא ניתן יהיה לצרף נכדים ללא הוריהם. 9.2 דמי הביטוח החודשיים )ב- ( ל"חושבים בריא"- רובד מורחב א' במסלול ניתוחים שב"ן )פרקים ד'-ה' 1 (: יחיד בגיל יחיד בגיל יחיד עד גיל 50 ילד עד גיל 25 מבוטחים פרמיה 9.3 דמי הביטוח החודשיים )ב- ( ל"חושבים בריא" - רובד מורחב א' במסלול ניתוחים מלא )פרקים ד'-ה' 2 ( יחיד בגיל יחיד בגיל יחיד עד גיל 50 ילד עד גיל 25 מבוטחים פרמיה לא תיגבה פרמיה מעבר לשני ילדים. "יחיד" לעניין זה: עובד/ת, בן/בת זוג, ילד/ה מעל גיל 25, בן/בת זוג של ילד/ה. "ילד" לעניין זה: ילד/ה או נכד/ה של העובד/ת עד גיל 25. לא ניתן יהיה לצרף נכדים ללא הוריהם. 9.4 דמי הביטוח החודשיים )ב- ( ל"חושבים בריא פלוס"- רובד מורחב ב' )פרקים ו'-ז'(: מבוטחים ילד עד גיל 25 יחיד עד גיל 50 יחיד בגיל יחיד בגיל פרמיה לא תיגבה פרמיה מעבר לשני ילדים. "יחיד" לעניין זה: עובד/ת, בן/בת זוג, ילד/ה מעל גיל 25, בן/בת זוג של ילד/ה. "ילד" לעניין זה: ילד/ה או נכד/ה של העובד/ת עד גיל 25. לא ניתן יהיה לצרף נכדים ללא הוריהם

37 9.5 דמי הביטוח החודשיים )ב- ( ל"חושבים בריא"- רובד מורחב ג' "כיסויים נוספים": פרק ח' מחלות קשות כיסוי ילד בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר בוגר מחלות קשות , מחלות קשות ,000 לא תיגבה פרמיה מעבר לשני ילדים. "יחיד" לעניין זה: עובד/ת, בן/בת זוג, ילד/ה מעל גיל 25, בן/בת זוג של ילד/ה. "ילד" לעניין זה: ילד/ה או נכד/ה של העובד/ת עד גיל 25. לא ניתן יהיה לצרף נכדים ללא הוריהם. 9.6 בכל אחד ממועדי התשלום בתקופת ההסכם, יעביר בעל הפוליסה למבטח את דמי הביטוח החודשיים, שהם דמי הביטוח החודשיים לפי סעיף 9.1 כפול מספר המבוטחים. 9.7 דמי הביטוח יהיו על בסיס חודשי, וישולמו על ידי בעל הפוליסה למבטח במרוכז עד ה- 25 בכל חודש בגין החודש הקודם. גבייה מרוכזת של דמי הביטוח עבור כל המבוטחים על ידי בעל הפוליסה לרבות גימלאים/יות ובני/ות זוגם, אלמנים/ות וילדים בוגרים מעל גיל 25 המבקשים להישאר כמבוטחים בהסכם באישורו של בעל הפוליסה, הינה תנאי מהותי להסכם זה. 9.8 ילד של עובד/ת שהגיע לגיל 25 יהיה רשאי להיות מבוטח עפ"י תנאי ההסכם )לגבי הרובד הבסיסי - פרקים א'-ב' בלבד( בתעריף של יחיד בוגר ו/או בתעריף של משפחה אם צירף את בני משפחתו )אשתו וילדיו(. 9.9 התאמת דמי הביטוח החודשיים המבטח יהא רשאי לבצע התאמה של דמי הביטוח, אם תידרש, לא לפני חלוף 18 חודשים מתחילת תקופת הסכם זה ולאחר מכן כל 24 חודשים בהתאמה )להלן: "התאמת דמי הביטוח"( בכפוף לאמור להלן: התאמת דמי הביטוח תיעשה רק במידה ויתברר כי תוכנית הביטוח נושאת הפסדים למבטח להלן בכל נקודת זמן בה מתבצעת הבדיקה כאמור לעיל. 10. פיגורים בתשלומים 10.1 לא שולמו דמי הביטוח או חלקם במועד, המבטח ייתן ארכה לתשלום דמי הביטוח החודשיים למשך 30 יום נוספים לאחר מועד התשלום כקבוע בהסכם זה. במשך תקופה זו יישאר הסכם הביטוח בתוקפו. לא שולמו דמי הביטוח למבטח בתום תקופת הארכה, יבוטל הביטוח לפי הסכם ביטוח זה, בכפוף להוראות החוק לאחר ביטול הביטוח לפי סעיף 10.1 לעיל, תינתן לבעל הפוליסה האפשרות, תוך 90 יום מהמועד הקבוע לתשלום דמי הביטוח, שלא שולמו, לחדש את הביטוח ע"י תשלום כל דמי הביטוח שבפיגור

38 בתוספת הפרשי ריבית והצמדה ממועד התשלום עד יום התשלום בפועל. הביטוח יחודש ביום בו נפרעו כל הפיגורים. המבטח לא יהיה אחראי למקרי ביטוח שאירעו ממועד ביטול הביטוח ועד מועד חידושו אחרי 90 יום ממועד תשלום דמי הביטוח שלא שולמו, לא תחול על המבטח חובת חידוש הביטוח לפי הסכם ביטוח זה. 11. תנאי הצמדה למדד 11.1 כל התשלומים למבטח ועל ידי המבטח על פי ביטוח זה, יהיו צמודים למדד המחירים לצרכן, כמפורט להלן: "המדד" - משמעו מדד המחירים לצרכן )כולל פירות וירקות( שקבעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אף אם יתפרסם ע"י כל מוסד ממשלתי אחר, לרבות כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו, בין אם יהיה בנוי על אותם נתונים שעליהם בנוי המדד הקיים ובין אם לאו. אם יבוא מדד אחר במקום המדד הקיים, תקבע הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה את היחס בינו לבין המדד המוחלף "המדד היסודי" - משמעו המדד הידוע במועד תחילת ההסכם שנקבע ביום 15 ליולי מדד 12,077 נקודות "המדד הקובע" - לגבי כל אחד מהתשלומים הנזכרים בסעיפים 11.2 ו להלן - משמעו המדד שפורסם לאחרונה לפני יום התשלום כל תשלומי המבטח על פי פרקי הכיסוי יוצמדו לשיעור המדד הקובע לעומת המדד היסודי כל תשלומי דמי הביטוח שעל בעל הפוליסה לשלם למבטח, ישולמו בתוספת הפרשי הצמדה בשיעור עליית המדד הקובע ביום ביצוע התשלום בפועל לעומת המדד היסודי. לעניין זה, יום ביצוע התשלום הוא המאוחר מבין המועדים הבאים: המועד הנקוב בהמחאה או המועד שבו הגיעה ההמחאה למשרדי המבטח. 12. תגמולי ביטוח 12.1 המבטח יהא רשאי על פי שיקול דעתו, לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם, ישירות לנותן השירות או לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור במקרה של מסירת הקבלות המקוריות לקופת חולים, בצרוף אישור קופת החולים בכתב על הסכום שכוסה על ידה. המבוטח זכאי לקבל מהמבטח, לפי דרישתו, כתב התחייבות כספית לנותן השירות, אשר יאפשר לו קבלת שירות רפואי כמפורט בפרקי הפוליסה, ובלבד שזכאותו על פי הפוליסה אינה שנויה במחלוקת תגמולי ביטוח, אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם לשער המכירה )העברות והמחאות( של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק הפועלים ביום הכנת התשלום על ידי המבטח נפטר המבוטח לאחר אישור תביעתו וביצוע הטיפול הרפואי, ובטרם שילם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לנותן השירות לו התחייב המבטח לשלם אזי ישלם המבטח לנותן השירות את יתרת תגמולי

39 הביטוח. בהיעדר התחייבות כלפי נותן השרות או אם נותרה יתרה לאחר ביצוע התשלום על פי ההתחייבות האמורה, ישלם המבטח יתרה זו ליורשיו של המבוטח על פי צו קיום צוואה ו/או צו ירושה המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על אלה המצוינים בכל פרק ו/או בנספחים לפי העניין למען הסר ספק, מובהר כי לא תכוסה עפ"י הסכם זה תביעה אשר נדחתה בתקופת ההסכם הקודמת מוסכם כי במקרה שלחילוקי דיעות בין הצדדים לעניין זכאות של מבוטח לקבלת תגמולי ביטוח, ישמש יועץ הביטוח מטעם בעל הפוליסה כבורר יחיד ומוסכם והחלטתו תחייב את הצדדים לכל עיניין ודבר. 13. תחלוף )סברוגציה( 13.1 מששילם המבטח תגמולי ביטוח, ורק לאחר שכיסה את התביעה אשר הגיש המבוטח בגין שירותים רפואיים להם הוא זכאי במסגרת הסכם זה במלואם, עוברת אליו, עד סכום תגמולי הביטוח ששולמו, כל זכות לשיפוי, אשר עמדה או אשר עומדת לזכות המבוטח מצד שלישי כלשהו, ו/או מכוח זכות עפ"י חוק ו/או מכוח הסכם ביטוח אחר ו/או מכוח הסכמי שב"ן שנערכו על ידו או עבורו. למען הסר ספק, מובהר כי זכות זו של המבטח תהיה תקפה אך ורק אם הכיסוי לו זכאי המבוטח מצד שלישי הינו כיסוי מסוג של שיפוי ולא מסוג של פיצוי במידה ותגמולי הביטוח, אשר שולמו ע"י המבטח, לא הגיעו כדי שיפוי מלא של הוצאות המבוטח בפועל בגין מקרה הביטוח, תעמוד לזכות המבוטח הזכאות לקבל את אותו חלק מצד שלישי, אשר ישלים את השיפוי עד לכדי שיפוי מלא קיבל המבוטח מצד שלישי שיפוי בגין מקרה הביטוח, אשר שולם ע"י המבטח, על המבוטח להעבירו למבטח המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש לשם מימוש זכותו של המבטח, כאמור. להסרת ספק יובהר כי בכל מקרה, ההליכים כאמור לעיל לא יפגעו בזכותו של המבוטח לקבל שירות מהמבטח ולא יגרמו לעיכוב באישור התביעה. 14. ביטוח כפל בביטוח כפל אחראים המבטחים כלפי המבוטח יחד ולחוד לגבי סכום הביטוח החופף. המבטחים יישאו בנטל החיוב בינם לבין עצמם כקבוע בס' 59 לחוק הביטוח, לפי היחס שבין סכומי הביטוח, לאחר ששילם המבטח למבוטח את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו. סעיף זה לא יחול על כיסויים שניתנים כפיצוי. 15. חריגים כלליים אשר יחולו על הסכם זה ועל נספחיו על כל פרקיהם 15.1 המבטח לא יהא אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח על פי אחד או יותר מפרקי הפוליסה, אם מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה של: מקרה הביטוח אירע לפני הצטרפותו של המבוטח לביטוח או לאחר תום תקופת הביטוח

40 מקרה הביטוח הוא תוצאה של מצב רפואי קודם בכפוף להוראות סעיף 6 לעיל שירותו של המבוטח בצבא או במשטרה, רק אם המבוטח זכאי לפיצוי ו/או לשיפוי ו/או לטיפול מגורם ממשלתי, גם אם המבוטח ויתר על זכות זו פגיעה כתוצאה ממלחמה, רק אם זכאי המבוטח לפיצוי מגורם ממשלתי, גם אם ויתר על זכותו השתתפות פעילה של המבוטח בפעולה מלחמתית, צבאית, משטרתית, מהפיכה, מרד, הפרעות, מהומות, מעשה חבלה, או כל פעולה בלתי חוקית שימוש בסמים על ידי המבוטח )למעט אם השימוש נעשה על פי המלצת רופא(, שימוש בתרופות נרקוטיות ו/או אנטי פסיכוטיות ו/או אנטי דכאוניות פעילות ספורטיבית בה משתתף המבוטח באופן מקצועי ומקבל תשלום בגינה תסמונת הכשל החיסוני הנרכש )איידס( ו/או מחלה או תסמונת שהיא מוטציה או וריאציה שלה חשיפה לקרינה גרעינית הנגרמת כתוצאה ממיזוג או היתוך גרעיניים מקרה הביטוח הוא סיבוכי הריון ולידה, לרבות דיכאון אחרי לידה, למעט לידה בניתוח קיסרי והפסקת הריון מסיבות רפואיות מקרה הביטוח הוא טיפול רפואי או שימוש בתרופות הקשורות ברפואה אלטרנטיבית לרבות הומאופטיה דיקור סיני, ויטמינים ו/או חיסונים וכדומה. מובהר כי נוגדנים המשמשים לטיפול או מניעת במחלות לא יחשבו כחיסון לעניין פוליסה זו טיפול תרופתי מונע במסגרת שרות רפואה מונעת, טיפול בוויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון ו/או גמילה מעישון. למען הסר ספק, מובהר כי תכשירי מזון רפואי ו/או ויטמינים ו/או מינרלים )להלן: "תוספי מזון"( שהצורך בהם נקבע על ידי רופא מומחה, בשילוב עם טיפול תרופתי במחלתו של המבוטח, לא יכללו במסגרת החריגים לפרק זה מקרה הביטוח הוא ניתוח ו/או טיפול רפואי ו/או תרופה לצרכים קוסמטים ו/או אסתטיים. על אף האמור לעיל, ניתוח להרמת עפעפיים, במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע מהפרעה בשדה הראיה של המבוטח, ניתוח להקטנת חזה במקרה בו קיים צורך רפואי לביצוע הניתוח הנובע מבעיות אורטופדיות ו/או מחלות עור זיהומיות הנובעות מגודל השד/ים, ניתוח לשחזור שד לאחר כריתה לרבות שיחזור באמצעות שרירי הבטן, ניתוח לקיצור קיבה או ניתוח אחר לצורך הרזיה ובלבד שלמבוטח יחס BMI גבוה מ- 36 והוא סובל מסכרת או יתר לחץ דם או יחס BMI גבוה מ- 40 ללא גורמי סיכון, ניתוח אסטטי לתיקון צלקות לאחר כוויות, תאונות, ניתוחים או שברים שארעו בתקופת הביטוח, כמו גם ניתוח לתיקון חיך שסוע, וניתוחים לחיתוך הקרנית לצורך רפואי כדוגמת קרטוקונס אסטיגמטיזם וכדומה, לא יכללו במסגרת החריגים לפוליסה זו. כמו כן טיפול בקומה נמוכה

41 אצל ילד/הלא יחשב כטיפול על רקע רפואי ולא על רקע אסטטי אם תחזית הגובה היא מתחת ל- 162 ס"מ בזכר ו- 152 ס"מ בנקבה מקרה הביטוח מהווה טיפול בפוריות ו/או עקרות ו/או אין אונות. על אף האמור לעיל ניתוח לתיקון הדרוצלה או וריקוצלה או מיומקטומיה לא יכללו במסגרת החריגים לפוליסה זו מקרה הביטוח הוא ניתוח ו/או טיפול ו/או תרופה הקשורים בשיניים או בחניכיים ו/או טיפול שיניים מקרה הביטוח הוא טיפול ניסיוני ו/או שימוש בתרופה ניסיונית כלומר, טיפול או תרופה המחייבים אישור של וועדת הלסינקי המבטח אינו אחראי לטיב השירותים הרפואיים ו/או האחרים הניתנים למבוטח במסגרת ביטוח זה. המבטח אינו אחראי לכל נזק שיגרם למבוטח ו/או לכל אדם זולתו עקב בחירתו של המבוטח ו/או הפנייתו על ידי המבטח לנותני שירותים רפואיים ו/או אחרים ו/או ע"י מעשה או מחדל של הנ"ל. 16. תקופת אכשרה 16.1 המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח אשר ארע במהלך 90 הימים הראשונים מתאריך הכניסה לביטוח של כל מבוטח המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח בגין כל מקרה ביטוח הקשור לשיניים וחניכים, להריון, בדיקות הריון, הפסקת הריון ולידה ואשפוז כתוצאה מהריון במהלך 180 הימים הראשונים מתאריך הכניסה לביטוח של כל מבוטח למרות האמור בסעיף 16.1 לעיל, מבוטחים אשר לא נדרשו למלא הצהרת בריאות יהיו פטורים מתקופת אכשרה. 17. נוהל תביעה 17.1 בקרות מקרה הביטוח ו/או בהיוודע למבוטח על הצורך בניתוח או בהשתלה או בטיפול המיוחד בחו"ל או בכל צורך בשירות אחר המזכה עפ"י ההסכם, יודיע על כך למבטח ויקבל את אישורו בכתב לביצוע הניתוח או ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל או את יתר השירותים המזכים שבהסכם זה. למען הסדר הטוב, מובהר כי למבוטח הזכות להחליט אם ברצונו לקבל את הטיפול הרפואי בישראל או בחו"ל, במידה והכיסוי קיים בחו"ל, ובכפוף להוראות הסכם זה קבלת אישור המבטח כאמור הינה תנאי מהותי לאחריות המבטח על פי הסכם ביטוח זה. המבטח מתחייב לאשר את תביעת המבוטח תוך 14 ימי עבודה ובלבד שנימסרו לו כל המסמכים הסבירים הדרושים לצורך האישור אשר נמצאים בידי המבוטח אם בוצע ניתוח עקב מצב חירום רפואי, ו/או בוצע טיפול רפואי דחוף במבוטח שמנע ממנו להודיע למבטח מראש על כך, ידון המבטח בתביעה לאחר הניתוח או הטיפול הרפואי הדחוף ויאשר אותה

42 אם היא עומדת בהוראות הסכם זה, והתקבל אישור רפואי להיות הניתוח ניתוח חירום דחוף או הטיפול הרפואי טיפול חירום דחוף, ובתנאי שהדבר הובא לידיעת המבטח תוך זמן סביר העולה ממצבו של המבוטח, ולא יותר מ- 60 יום ממועד ביצוע הניתוח או קבלת הטיפול הרפואי המבוטח ימסור למבטח כתב ויתור על סודיות רפואית המתיר לכל רופאיו ו/או לכל גוף או מוסד אחר בארץ ו/או בחו"ל להעביר למבטח את כל המידע הרפואי הנמצא ברשותו והנוגע למבוטח המבוטח ימסור למבטח את כל הפרטים המתייחסים לתביעתו ואת כל המסמכים המקוריים הרפואיים והאחרים הדרושים למבטח לשם בירור חבותו, אותם יכול המבוטח להשיג במאמץ סביר אם יידרש לכך על ידי המבטח, יעמיד עצמו המבוטח לבדיקה רפואית על ידי רופאים ו/או אחים/יות מטעם המבטח ועל חשבון המבטח אישר המבטח את התביעה, ישלם ישירות לנותן השרות או למבוטח לפי העניין בכל מקום שבו נקבע בהסכם זה תשלום למבוטח עצמו, יבוצע התשלום לאחר שהמבוטח ימציא למבטח את הקבלות המקוריות או קבלות נאמן למקור בגין התשלומים בהם נשא בתשלום תגמולי ביטוח בגין השתלות או ניתוחים טיפולים מיוחדים בחו"ל: אישר המבטח ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל אזי: ייתן למבוטח התחייבות כספית המופנית לגורם המבצע את ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל יהיה רשאי, על פי שיקול דעתו, לשלם הוצאות מוכרות או כל חלק מהן לספקי השירות או למבוטח עצמו. מובהר כי ההחלטה לגבי המוסד הרפואי בו ינתן הטיפול בחו"ל תקבע בלעדית על ידי המבוטח במקרה של תשלום תגמולי ביטוח או חלקם ישירות לגורמים בחו"ל כאמור לעיל, יבוצע התשלום כנגד חשבונות שיומצאו למבטח. במקרה של תשלום למבוטח עצמו, יבוצע התשלום כנגד קבלות מקוריות או קבלות נאמן למקור. אם יידרש, ימציא המבוטח למבטח גם אישור להוצאת מטבע חוץ תשלומים במטבע חוץ שישלם המבטח יחושבו לפי השער היציג ביום התשלום. כל הוצאה שתהא למבטח בקשר עם המרת מטבע חוץ תחשב כחלק מתגמולי הביטוח המשולמים על ידו ולא תשולם בנוסף להם. 18. מיסים והיטלים בעל הפוליסה או המבוטח, חייב בתשלום כל המיסים הממשלתיים והאחרים החלים על ביטוח זה או המוטלים על דמי הביטוח ועל תגמולי הביטוח ועל כל התשלומים האחרים, בין אם מיסים אלה קיימים ביום היכנס הביטוח לתוקף ובין אם יוטלו במועד מאוחר יותר. המבטח רשאי, על פי שיקול דעתו הבלעדי, לשלם המיסים, ההיטלים וההוצאות, כאמור או חלקם במקום המבוטח ובמקרה זה, יהיה הסכום ששולם, כאמור, חלק מתגמולי הביטוח. 19. התיישנות התביעות תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח

43 20. הגבלת אחריות המבטח 20.1 חבות המבטח הינה לגבי שירותים רפואיים הכלולים בהסכם זה המבוצעים במדינת ישראל או בחו"ל, בכפוף להוראות ההסכם ובלבד שהוכחה זכאותו של המבוטח מבוטחים שיצאו לחו"ל מטעם בעל הפוליסה לתקופה העולה על 90 יום, יהיו זכאים לבחור באחת משתי החלופות שלהלן: חלופה א': לשמור על ברות ביטוח אשר משמעותה הינה כדלקמן: במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח אינו זכאי לכיסוי על פי תנאי הסכם זה. במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח ימשיך לשלם דמי ביטוח חודשיים השווים ל- 25% מדמי הביטוח החודשיים כאמור בסעיף 9 להסכם אשר היו משולמים על ידו אם היה מבוטח השוהה בארץ. עם שובו של המבוטח ארצה יוכל המבוטח לשוב לביטוח למעמד של מבוטח רגיל, ללא צורך בחיתום או במילוי הצהרת בריאות, או בתקופת אכשרה, וזאת בתנאי שיודיע לחברת הביטוח על שובו לישראל ורצונו בחידוש הביטוח בהיקף מלא תוך 90 יום ממועד חזרתו ארצה, והוסדר תשלום דמי הביטוח המלאים כאמור בסעיף 9 להסכם החל ממועד חזרתו ארצה. חלופה ב': להמשיך ולהיות מבוטח בביטוח כאמור בהסכם זה ובכפוף לתשלום דמי הביטוח במלואם כאמור בסעיף 9 להסכם וכל עוד השירותים הרפואיים המפורטים בהסכם יינתנו רק עם חזרתו ארצה. 21. כללי 21.1 כל ההודעות וההצהרות על פי הסכם ביטוח זה - ייעשו בכתב, ולא יהיה תוקף לכל שינוי אשר ייעשה בהסכם ביטוח זה, אלא לאחר שהצד השני אישר אותו בכתב המבטח מחייב לשמור על סודיות רשימות העובדים ולא לעשות בהן כל שימוש למעט לעניין יישומו של הסכם זה מקום השיפוט היחיד והבלעדי בכל הקשור או הנובע מהסכם ביטוח זה יהא בכל בית משפט מוסמך בישראל כתובות הצדדים לצורכי הסכם ביטוח זה הן: רחוב אבא הילל סילבר 3 רמת גן המבטח: רחוב הסיבים 49 פתח תקווה בעל הפוליסה: 21.5 כל הודעה אשר תשלח לבעל הפוליסה תחשב כאילו נמסרה למבוטחים כל הודעה אשר תישלח מצד אחד למשנהו בדואר רשום לפי הכתובות דלעיל, תיחשב כאילו הגיעה לתעודתה בתוך 72 שעות מעת שנמסרה למשלוח בכל בית דואר בישראל

44 22. על הסכם זה חל, בכפוף לתנאיו, חוק חוזה הביטוח, התשמ"א תקנות המפקח על הביטוח שיחולו על הפוליסה ממועד תחילת ההסכם: 1. בעל הפוליסה מסר לחברת הביטוח מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש לחברה לשם קיום חובותיה עפ"י דין ולפי הסכם זה, לרבות קובץ נתוני המבוטחים. 2. פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ- 50, לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם מביניהם. 3. על המבוטחים בביטוח יחול האמור להלן: א. מוטלת על המבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה: 1. לשלם, במועד תחילת תקופת הביטוח, דמי ביטוח, או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה לאחר אותו מועד, למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח רפואי לפי סעיף 1 ד)ג( לחוק עובדים זרים; 2. לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי; לא תצרף חברת הביטוח לאותו ביטוח, אלא על פי הסכמתו המפורשת מראש, אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן-זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים המבטח רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף ילדו או בן-זוגו. ב. תקנת משנה )א( לא תחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה נוספת אצל אותה חברת ביטוח או אצל חברה אחרת, אם התקיימו תנאים אלה: 1. הפוליסה הקבוצתית הייתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים לפחות לפני מועד חידושה; 2. חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה, בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים, תוך שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה, "שמירה על רצף ביטוחי" - שמירת הרצף ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה. 4. ברות ביטוח - ביטוח המשך ללא חיתום 4.1 למבוטח המבוטח במסגרת הסכם זה יתאפשר לעבור לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים )להלן - פוליסת המשך(, שלהלן תנאיה: סכומי הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למבוטח בפוליסה הקבוצתית שברשותו, אלא אם כן ביקש זאת המוטב; ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך כיסוי בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה, לא תחול על המבטח החובה לכלול את הכיסוי האמור בפוליסת ההמשך; לעניין זה, "סל שירותי הבריאות" - כאמור בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד ובצו לפי סעיף 8 )ז( לחוק האמור; דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים אצל המבטח בפוליסה דומה ועל פי גיל המבוטח באותו מועד

45 4.1.3 במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה. 4.2 האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף 4.1, תינתן למי שהיה מבוטח ברציפות בפוליסה קבוצתית של אותה קבוצת מבוטחים בסמוך לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי, בין אצל המבטח ובין אצל מבטח אחר, וזאת במקרים ובתנאים המפורטים להלן, ובלבד שהמבוטח לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה הקבוצתית הקיימת במועד המעבר לפוליסת ההמשך: סיום היחסים בין המבוטח לבין בעל הפוליסה או סיום תקופת הביטוח של המבוטח, שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית; הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל מבטח כלשהו לגבי כלל המבוטחים או לגבי חלק מהם; פטירה שבשלה המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית; גירושין שבשלם המבוטח מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית. 4.3 במקרים המפורטים בסעיף קטן , יפנה המבטח בכתב לכל מבוטח שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו, ויציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך 60 ימים ממועד הודעת המבטח. תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי. המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המבוטח לפוליסת ההמשך, הביטוח הקבוצתי לא חודש למבוטח אצל מבטח אחר או שהמבוטח אינו זכאי עוד להיכלל בפוליסה הקבוצתית אצל אותו מבטח, לפי העניין. 4.4 במקרה המפורט בסעיף קטן המבטח יאפשר לכל מבוטח שיפנה אליו בתוך 60 יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך. תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח. 5. הוראות לעניין חבות משותפת וזכות שיבוב 5.1 המבטח יהיה אחראי, לחוד, כלפי המבוטח על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל חברה אחרת. 5.2 בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם, ישאו המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם, לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח. 6. מתן מסמכים והודעות למבוטח 6.1 המבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח, לכל יחיד מקבוצת המבוטחים, בין בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת, העתק פוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח, דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה עליהם המפקח; "חידוש ביטוח" - למעט הארכת תקופת הביטוח בלא שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי, לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הביטוח לתקופה נוספת

46 6.2 חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם, ישלח המבטח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מהחוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה, תוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח. 6.3 נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח, במלואם, ישלח המבטח למבוטח, לפי דרישתו, העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה, בתוך 30 ימים מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח, ואולם המבטח רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח, התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים. 6.4 חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי, במועד חידוש ביטוח הבריאות הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח )בתקנת משנה זו - מועד תחילת השינוי(, ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המבוטחים, 30 ימים לפני מועד תחילת השינוי, הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה: "שינוי בדמי הביטוח" - לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מבעל הפוליסה למבוטח, במלואה או בחלקה או הרחבתה, ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות גיל כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה; שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" - למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה עולה על שלושה חודשים, שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין בעל הפוליסה לחברה על חידוש הביטוח לתקופה נוספת. 6.5 חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם דמי ביטוח, אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור ימסור המבטח למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו המבוטח, הודעה בכתב בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למבוטח במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור. 7. ביטול הפוליסה ע"י המבוטח חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת של המבוטח, והודיע המבוטח למבטח או לבעל הפוליסה, במהלך 60 הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגביו, יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע בתקופת 60 הימים כאמור. פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד ההמבוטח בשל כיסויים אלה

47 "חושבים בריא" הכיסוי הביטוחי שנערך ונחתם ברמת גן/פתח תקוה, ביום בחודש לשנת בין: הראל חברה לביטוח בע"מ )להלן: "המבטח"( - מצד אחד - לבין: שטראוס גרופ בע"מ, שטראוס מים בע"מ, מחלבות יטבתה ע"ש אורי חורזו בע"מ )להלן: "בעל הפוליסה"( - מצד שני - מבוא 1. הגדרות הגדרות אלה יחולו על כל פרקי הסכם ביטוח זה וכל נספחיו. 1.1 "הסכם הביטוח", "הביטוח", "ביטוח זה", "הביטוח הנוכחי", "הסכם זה": - חוזה הביטוח שבין בעל הפוליסה לבין המבטח, לרבות כל נספח ותוספת המצורפים לו. 1.2 "שנת ביטוח" - תקופה של 12 חודשים רצופים, אשר תחילתה בתאריך תחילת הביטוח כנקוב בהסכם הביטוח והמתחדשת כל 12 חודשים. 1.3 "בית חולים" - מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים להוציא מוסד שהוא סנטוריום )בית החלמה/הבראה( או מוסד שיקומי. 1.4 "בית חולים פרטי" - בית חולים בישראל או בחו"ל, כמוגדר בסעיף 1.3 שהינו בבעלות פרטית או בית חולים ציבורי, אשר במסגרתו ניתן שירות רפואי פרטי )שר"פ( ו/או שירות רפואי נוסף )שר"ן(. 1.5 "בית חולים שבהסכם" - בית חולים כמוגדר בסעיפים 1.3 ו- 1.4 לעיל הנמצא בהסכם עם המבטח. 1.6 "בית חולים שאינו בהסכם" - בית חולים כמוגדר בסעיפים 1.3 ו- 1.4 לעיל, על פי בחירת המבוטח, שאינו נמצא בהסכם עם המבטח. 1.7 "מעבדה" - מעבדה רפואית המוכרת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כמעבדה רפואית. 1.8 "ישראל" - מדינת ישראל, לרבות השטחים תחת שלטון ישראל. 1.9 "חו"ל" - כל ארץ מחוץ לישראל, למעט מדינות אויב "הסכם" - הסכם כפי שיהיה מעת לעת בין המבטח לבין נותן שרות כלשהו בקשר לביטוח זה "רופא מומחה" - רופא שהוסמך על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה בתחום רפואי מסוים ושמו כלול ברשימת הרופאים המומחים באותו תחום

48 1.12 "מנתח" - רופא אשר הוסמך ואושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כרופא מומחה מנתח "מנתח הסכם" - מנתח כמוגדר בסעיף לעיל, אשר שמו מופיע ברשימת המנתחים שבהסכם המתעדכנת מעת לעת "מנתח אחר"- מנתח כמוגדר בסעיף 1.12 לעיל, על פי בחירת המבוטח, אשר אינו בהסכם עם המבטח "רופא מרדים" - רופא אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או בחו"ל כרופא מרדים "יעוץ לפני ניתוח" - ייעוץ עם רופאים מומחים, הניתן למבוטח בגין צורך בביצוע ניתוח "חדר ניתוח" - חדר המאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל לעריכת הניתוח הרלוונטי "אשפוז" - שהייה בחדר בבית חולים בגין ביצוע ניתוח במבוטח והקשור בו לרבות הוצאות בגין תרופות בדיקות ופיזיותרפיה הקשורות לאישפוז ואשר אושרו ע"י המנתח או רופא מומחה המטפלים במבוטח "אח/ות" - אח/ות בעלי תעודות הסמכה של משרד הבריאות אשר שירותיהם נשכרים באופן פרטי ע"י המבוטח, מיד לאחר ביצוע ניתוח, בעת האישפוז בבית החולים "שתל" - כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המבוצע בבית חולים פרטי או ציבורי )כגון: עדשה, פרק ירך וכו'(, אלודרם, שתל PSI לחוסר גולגולתי, עצמימי שמע מלאכותיים, דפיברילטור תוך גופי, לרבות חומרי סיכוך המוזרקים לפרקים ו/או חומרים למניעת הידבקויות, למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה כמפורט בהגדרה שלהלן. להסרת ספק יובהר כי אם נדרש המבוטח לשלם את עלות השתל או חלקו, הן בבית חולים פרטי והן בבית חולים ציבורי ישתתף המבטח במימון יתרת עלות השתל רק כהשלמה בלבד )מעבר( למשולם אם משולם על ידי ביה"ח או הביטוח המשלים וכנגד הצגת קבלה מקורית או נאמן למקור המעידה על התשלום ששילם המבוטח בעבור השתל ולא יותר מתקרת הכיסוי המפורטת בנספח 2 להלן. ההגדרה של שתל )פרוצדורות רפואיות( נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח / "הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות" "ניתוח"- פעולה פולשנית - חדירתית Procedure( )Invasive החודרת דרך רקמות ומטרתה אבחון ו/או מניעה ו/או טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, גלים אלקטרומגנטיים, חום או קרינה רדיואקטיבית המבוצעים במהלך ניתוח. כמן כן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, הדמיה מגנטית כחלק מתהליך הניתוח ו/או לפניו ובלבד שקיימת הפנייה מהרופא המנתח לביצוע הבדיקה לפני הניתוח, )למען הסר ספק, מובהר כי הבדיקה תכוסה ע"י המבטח גם אם כתוצאה ממנה יוחלט שלא לקיים את הניתוח(, צנתור, אנגיוגרפיה, השתלת עור, קולונוסקופיה, אבחון באמצעות מצלמה תוך גופית וכן ריסוק אבנים יחשבו ניתוח על פי הגדרה זו. מובהר כי ניתוחים לכריתת שחלה/ות ו/ או ניתוחים לכריתת שד/ים ו/או ניתוחים לכריתת מעי יחשבו כניתוח על פי הוראות פוליסה זו גם אם ידרשו לצורכי מניעה בלבד. מובהר כי "ניתוח" יכלול כל אמצעי טיפול המבוצע כיום ו/או יבוצע בעתיד, לרבות טיפולים הבאים כתוספת לניתוח כהגדרתו לעיל. ההגדרה של ניתוח )פרוצדורות רפואיות( נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח / "הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות"

49 1.22 "תחליף ניתוח" - טיפול רפואי אשר בא להחליף את הניתוח לו זקוק מבוטח ובתנאי כי מתקיימים בו כל התנאים הבאים יחדיו: ביצוע הטיפול החלופי יביא לתוצאות דומות לאילו אשר היו מושגות בניתוח שהמבוטח נדרש לעבור לצורך טיפול במצבו הרפואי, הרופא אשר קבע את הצורך בטיפול הוא בעל התמחות ספציפית בתחום בו נדרש הטיפול, האדם אשר מבצע את הטיפול הוא רופא בעל רישיון תקף לעסוק ברפואה בישראל והטיפול ניתן בבית חולים או במרפאה כהגדרתה בסעיף 34 לפקודת בריאות העם )1940( ואשר רשומה כדין בפנקס המרפאות "רופא כללי" - רופא, אשר הוסמך ואושר על ידי השלטונות המוסמכים בישראל כרופא כללי "בדיקות" - בדיקות חודרות, בדיקות הכרוכות בשימוש בחומרי ניגוד ו/או חומר רדיו-אקטיבי ו/ או קרני רנטגן ו/או בדיקות מעבדה ו/או בדיקות הדמיה, ובתנאי שהן בדיקות עזר לקביעת האבחנה במסגרת הייעוץ המוקדם וקיים אישור של רופא כללי או רופא מומחה לגבי הצורך בביצוען. או בדיקות המבוצעות לאחר הניתוח במהלך האשפוז "פיזיותרפיה" - טיפול פיזיותרפי ע"י רופא מומחה, או אח/אחות פרטי/ת או כל אדם אחר בעל תעודת הסמכה של הרשויות המוסמכות, לביצוע טיפול כזה בישראל, ובתנאי שהצורך בטיפול אושר על ידי רופא מומחה. טיפול כאמור יתבצע לאחר ביצוע בניתוח בבית חולים או מחוצה לו "מקרה הביטוח" - מערכת עובדות ונסיבות כמתואר בהסכם ביטוח זה על כל נספחיו, אשר בהתקיימה מקנה למבוטח תגמולי ביטוח "השתלה" - כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של קרנית, ריאה, אונת ריאה, לב, כליה, לבלב, רחם, שחלה, מעי, כבד, אונת כבד, שחלות וכל שילוב ביניהם או של חלקיהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם או השתלה של מח עצמות או תאי אב מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת מח עצם או תאי אב עצמית. השתלה תכלול גם השתלת איברים מלאכותיים של אחד מהאיברים או חלקיהם המפורטים לעיל וכן השתלת איברים מבע"ח. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד. את ההשתלה, רשאי המבוטח לבצע בארץ או בחו"ל. ההגדרה שלעיל כפופה לתנאים המצטברים הבאים: ההשתלה אינה מהווה טיפול ניסיוני. ההשתלה תיעשה ע"פ אמות מידה אתיות מקובלות. ההגדרה של השתלה )פרוצדורות רפואיות( נוסחה באופן שמיטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע המפקח על הביטוח בחוזר ביטוח / "הגדרות של פרוצדורות רפואיות בביטוח בריאות" "הוצאות מוכרות" - הוצאות ישירות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל כמפורט בפרק ראשון בנספח זה "טיפול מיוחד בחו"ל" - ניתוח ו/או טיפול רפואי מיוחד בחו"ל לרבות טיפולים כמותרפיים, אשר מתקיים בו אחד מהתנאים המפורטים להלן וזאת על פי אישורם של שני רופאים מומחים )מטעם המבוטח( בעלי הבנה בתחום הרפואי בו נדרש המבוטח לבצע את הטיפול המיוחד בחו"ל. 1. הניתוח או הטיפול המיוחד אינו בר ביצוע בישראל ואין לו טיפול או ניתוח חלופי בישראל. 2. סיכויי הצלחת הניתוח או הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים יותר מסיכויי ההצלחה בישראל. 3. הניסיון בביצוע הניתוח או הטיפול המיוחד בחו"ל גדול מהניסיון בישראל

50 4. זמן ההמתנה לביצוע הניתוח או הטיפול המיוחד בישראל עולה על זמן סביר וזמן ההמתנה בחו"ל קצר משמעותית מזמן ההמתנה בארץ. הטיפול המיוחד בחו"ל ייעשה על פי אמות מידה אתיות מקובלות במדינה בה הוא מבוצע טיפול חלופי - טיפול רפואי שבה להחליף ניתוח או תחליף ניתוח הניתן לביצוע בישראל ואשר על פי אמות מידה רפואיות מקובלות מאפשר להשיג לפחות אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל ובלבד שאינו כרוך בתוצאות גופניות חמורות יותר למבוטח. מובהר כי טיפול רפואי אשר ניתן למבוטח ולא השיג את התוצאות הרפואיות המקובלות והמצופות או טיפול רפואי אשר על פי המלצת רופא מומחה אין טעם לתת למבוטח כי לא ישיג את התוצאות הרפואיות הנדרשות, לא ייחשב כטיפול חלופי לטיפול מיוחד בחו"ל "נותן שרות"- ספק שרות רפואי אשר בינו לבין המבטח קיים הסכם למתן שרות רפואי, הנדרש בכל אחד מפרקי הפוליסה, לפיו התמורה לה זכאי נותן השרות, בגין שרות שיינתן למבוטח, תשולם לו ישירות על ידי המבטח "בדיקה פתולוגית" - בדיקת מעבדה הסטולוגית או ציטולוגית או אחרת המבוצעת על "חומר ביולוגי" אשר הוצא מגופו של המבוטח במהלך ניתוח ו/או תחליף ניתוח במטרה לקבוע את הסוג התאים או את דרך הטיפול המיטבית בחולה או לבחון את מידת יעילות הטיפול שניתן לחולה "הסכם" - הסכם שנחתם בין המבטח לבין נותן שירות כלשהו בקשר לכיסויים הניתנים בהסכם זה "המוטב"- הזכאי לקבל את תגמולי הביטוח במקרה מות המבוטח עפ"י הוראה שניתנה ע"י המבוטח. אם לא ניתנה הוראה כזו, יורשיו החוקיים של המבוטח שב"ן - שירותי הבריאות הנוספים להם זכאי המבוטח על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי "חוק הביטוח" - חוק חוזה הביטוח התשמ"א "חוק הבריאות" - חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד

51 "חושבים בריא" - רובד בסיסי פרק א' - השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל 1. מקרה ביטוח 1.1 השתלה שהמבוטח עבר על פי המלצת רופא מומחה מטעמו, במוסד רפואי על פי בחירתו, במהלך תקופת הביטוח ובתנאי כי מקרה הביטוח אירע לאחר מועד תחילת הביטוח. 1.2 טיפול מיוחד בחו"ל שהמבוטח עבר במהלך תקופת הביטוח ובתנאי כי מקרה הביטוח אירע לאחר מועד תחילת הביטוח. 2. התחייבות המבטח בעת ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל בתוך תקופת הביטוח עפ"י ההסכם, ישפה המבטח את המבוטח או ישלם ישירות לנותן השירות בגין ההוצאות המוכרות )הוצאות ישירות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל( כמפורט להלן: 2.1 להשתלה ו/או להשתלות אשר נערכות בבית חולים שבהסכם - שיפוי מלא. במקרה וההשתלה תבוצע במבוטח בבית חולים שאינו כלול ברשימת בתי החולים שבהסכם ו/או על ידי צוות רפואי שאינו בהסכם, תהא חבות המבטח עד תקרה מירבית כמפורט בנספח לטיפול מיוחד בחו"ל הסכום המירבי לשיפוי בגין כל הניתוחים או הטיפולים המיוחדים, בין אם הם מבוצעים בבית חולים שבהסכם ובין אם הם מבוצעים בבית חולים שאינו בהסכם, הינו כמפורט בנספח השיפוי ו/או התשלום כמוגדר בסעיפים 2.1 ו 2.2 יהיו בגין ההוצאות הממשיות ששולמו בפועל בעת האישפוז והמפורטות להלן: תשלום לרופאים ולמוסדות הרפואיים עבור בדיקות הערכה וטיפולים רפואיים להם נדרש המבוטח בתקופת ההמתנה בחו"ל לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד של המבוטח בחו"ל, לרבות כיסוי עלות הטיסות הלוך ושוב לחו"ל למבוטח ולמלווה לצורך ביצוע בדיקת הערכה; הוצאות בגין בדיקות וטיפול רפואי שניתן למבוטח בעת האשפוז שבמהלכו בוצעה ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל; שכר כל הצוות הרפואי בעת אשפוז לרבות הוצאות הסיעוד ופיזיוטרפיה; בדיקות לרבות בדיקות רפואיות, בדיקות הדמיה ובדיקות אחרות שידרשו בעת אשפוז; שירותי מעבדה לרבות ולא רק, בדיקות פתולוגיה, ציטולוגיה וגנטיקה שידרשו בעת אשפוז;

52 2.3.6 תרופות שניתנו למבוטח בעת אשפוז, על פי הוראת הצוות הרפואי; הוצאות שהיה סבירות בחו"ל לפני ההשתלה או הטיפול הרפואי המיוחד בחו"ל ולאחריה ככל שידרש על פי הוראות הצוות הרפואי; הוצאות אשפוז בחו"ל לרבות אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או מחלקת שיקום עד 180 יום לפני ביצוע ההשתלה בחו"ל או הטיפול המיוחד בחו"ל ועד 300 יום לאחר ביצועם; הוצאות הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר חו"ח בעת שהותו בחו"ל. 2.4 הוצאות נלוות כדלקמן: הוצאות בגין בדיקות המבוצעות לצורך איתור האיבר המושתל או איתור תורם מתאים להשתלת מח עצמות עד תקרת הסכום הנקוב בנספח תשלום עבור הוצאות לפעילות רפואית נדרשת לקציר האיבר המושתל, שימורו והעברתו למקום ביצוע ההשתלה עד הסכום הנקוב בנספח כיסוי הוצאות שימוש בלב מלאכותי עד למציאת תורם עד תקרת הסכום הנקוב בנספח הוצאות נסיעה לחו"ל עד תקרה של מחיר כרטיס טיסה הלוך וחזור במחלקת תיירים, למבוטח ולמלווה אחד, או אם המבוטח הנו קטין - שני מלווים, וזאת עד לסכום הנקוב בנספח הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל והוצאות העברה יבשתית סבירות משדה התעופה לבית החולים בחו"ל, אם היה המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות לטוס בטיסה מסחרית רגילה, וזאת עד לסכום הנקוב בנספח הוצאות לשהייה בחו"ל הנחוצות לצורך השתלה או טיפול מיוחד למבוטח ולמלווה אחד ובמקרה של קטין 2 מלווים וזאת עד לסכום הנקוב בנספח הוצאות הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע השתלה או כתחליף לטיפול מיוחד בחו"ל, למקרה ביטוח אחד, לפי המקרה, ובלבד שהעלות הכוללת לא תעלה על עלות הביצוע בחו"ל של ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל הוצאות לטיפולי המשך הנדרשים למבוטח כתוצאה מהשתלה המכוסה על פי הסכם זה אשר בוצעה בחו"ל עד תקרת הסכום הנקוב בנספח תשלום בגין משתלים מיוחדים, רגילים או מפרישי תרופות, המושתלים בגופו של המבוטח בעת ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל עד תקרת הסכום הנקוב בנספח התעורר אצל המבוטח צורך רפואי מתועד במסמכים רפואיים לביצוע השתלה כהגדרתה לעיל, בעת היותו מבוטח בהסכם זה, ובחר המתבוטח שלא לממש את זכאותו על פי סעיף 2 לעיל, יהיה זכאי המבוטח לפיצוי חד פעמי בסך הנקוב בנספח 2 בתנאי שרופא מומחה בתחום הרלוונטי בישראל אישר, כי המבוטח עבר השתלה בחו"ל על פי חוקי מדינה בה בוצע בתוך תקופת הביטוח ובהתאם להוראות החוק איסור סחר באיברים

53 3. מבוטח אשר נדרש לבצע השתלה )למעט השתלת קרנית( בחו"ל, בעת היותו מבוטח בהסכם זה, ולא דרש ולא קיבל השתתפות מהמבטח בגין ההשתלה על פי הוראות פרק זה, יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך הנקוב בנספח 2. הפיצוי ישולם למבוטח תוך 7 ימים מהיום בו יציג למבטח אישור של המרכז הלאומי להשתלות על הצורך בביצוע השתלה או אישור של שני רופאים מומחים בתחום המאשרים שהמבוטח מועמד להשתלה ובלבד שהמבוטח יחתום על כתב סילוק בו הוא מאשר כי עם קבלת הפיצוי כאמור בסעיף זה, מיצה את מלוא זכאותו למימון ההשתלה על פי פרק זה. למען הסר ספק, קיבל המבוטח פיצוי על פי סעיף זה, לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח נוספים על פי פרק זה, כמפורט בסעיפים , ו- 2.4 לעיל. 4. גמלת החלמה לאחר השתלה לאחר ביצוע של השתלת איבר בארץ או בחו"ל, ישלם המבטח למבוטח לכיסוי הוצאותיו הסיעודיות והשיקומיות, בנוסף לכל תשלום אחר המגיע למבוטח על פי פרק זה, תשלום גמלה חודשית בסך הנקוב בנספח 2 החל מהחודש בו בוצעה ההשתלה בפועל כמפורט להלן: עבור השתלת כבד, לב, לב-ריאה, ריאה, לבלב, רחם או מעי תשולם גמלה לתקופה של 24 חודשים. עבור השתלת כליה, שחלות או מח עצם תשולם גמלה לתקופה של 12 חודשים. ילד עד גיל 25 יהיה זכאי למחצית מסכום הגמלה החודשית, כמפורט בנספח 2. נפטר המבוטח לאחר ביצוע ההשתלה וטרם שולמו לו מלוא התשלומים החודשיים דלעיל, תשולם היתרה למוטביו

54 פרק ב' - תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות 1. הגדרות מיוחדות 1.1 תרופה - חומר כימי או ביולוגי, אשר נועד לטיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו )לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים( או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה. 1.2 רשימת התרופות המאושרות -רשימת התרופות המאושרות על ידי הרשויות המוסמכות במדינת ישראל. 1.3 רופא מומחה - רופא אשר הוכר כמומחה על ידי רשויות הבריאות במדינת ישראל ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הרלוונטי הנדרש לטיפול בתרופה. 1.4 טיפול תרופתי- נטילת תרופה על פי מרשם, באופן חד פעמי או מתמשך, שלא במהלך אשפוז בבית חולים כללי, או במהלך ניתוח או במהלך השתלה, למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום. מובהר כי טיפול תרופתי במהלך אשפוז בית חולים כללי, ניתוח או השתלה יכוסו במסגרת הפרק הרלוונטי בפוליסה ועל פי תנאיו. 1.5 סל שירותי הבריאות - מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על ידי קופות החולים לחבריה, במסגרת ומכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי או מכח מחויבות אחרת שבין הקופה לכלל מבוטחיה. 1.6 מרשם - מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה או רופא בית חולים, אשר אישר את הצורך בטיפול התרופתי וקבע את אופן השימוש בתרופה, את המינון ומשך הטיפול הנדרש. 1.7 בית מרקחת - מוסד מורשה על פי דין למכור ולשווק תרופות לציבור הרחב להלן נותני השירות(. 1.8 מחיר מרבי מאושר - הסכום המאושר מעת לעת על ידי הרשויות המוסמכות בישראל לגביה בגין תרופה. 1.9 השתתפות עצמית למרשם - חלקו של המבוטח בהוצאה בגין מרשם. מובהר בזאת כי חבות המבטח לתשלום כלשהו עפ"י פרק זה, תהיה רק לאחר ששולמה ההשתתפות העצמית ע"י המבוטח ורק לגבי הוצאות המבוטח שמעבר להשתתפות זו פרסום רשמי - אחד מהבאים: 1. פרסומי ה- FDA American Hospital Formulary Service Drug Information.2 US Pharmacopoeia-Drug Information.3 4. Drugdex,)Micromedex( ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים הבאים במצטבר, )כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות(: א. עוצמת ההמלצה Recommendation) (Strength Of - נמצאת בקבוצה I או IIa

55 ב. חוזק הראיות Evidence) (Strength Of נמצאת בקטגוריה A או B ג. יעילות (Efficacy) נמצאת בקבוצה I או IIa 5. תרופה שהטיפול בה מומלץ, לפחות באחד מה- National Guidelines שמתפרסם על ידי אחד מהבאים: א. NCCN ב. ASCO ג. NICE ד. ESMO Minimal Recommendation 1.11 המדינות המוכרות - ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד ו/ או אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי.)EMEA( 2. מקרה הביטוח: מצבו הרפואי של המבוטח המצריך טיפול תרופתי, עקב מחלה או תאונה או מצב רפואי אחר בה חולה המבוטח, אשר מחייבת טיפול תרופתי באמצעות תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כהגדרתו להלן, וכל עוד אינה כלולה בסל תרופות זה, והינה מאושרת לטיפול במחלתו של המבוטח על ידי רשות מוסמכת באחת מהמדינות המוכרות ו/או מוכרת לטיפול במחלתו של המבוטח בפרסום רשמי כהגדרתו בפוליסה זו. או תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות, לאינדיקציה )התוויה( רפואית שונה מזו שבגינה נדרשת התרופה למבוטח ובתנאי כי התרופה מאושרת לשימוש לטיפול במחלתו של המבוטח על ידי רשות מוסמכת באחת מהמדינות המוכרות ו/או מוכרת לטיפול במחלתו של המבוטח בפרסום רשמי כהגדרתו בפוליסה זו. 3. חבות החברה ותגמולי הביטוח 3.1 החברה תשפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות ו/או תשלם ישירות לנותן השרות עבור התרופה, לכיסוי המינון הנדרש בכל פעם, בניכוי השתתפות עצמית של 220 למרשם לחודש ובניכוי השתתפות קופת חולים אם קיימת, עד תקרת סכום הביטוח המרבי. למען הסר ספק, מובהר כי לכל תרופה יינתן מרשם נפרד והמינון בכל מרשם ייועד לטיפול של עד שלושה חודשים בכל פעם. לא תגבה מהמבוטח השתתפות עצמית מצטברת של למעלה מ- 440 לחודש. 3.2 מוטב יפנה לאישור החברה קודם לרכישת התרופה כאשר בידיו מרשם. למען הסר ספק, מובהר כי החברה לא תהיה חייבת בתשלום תגמולי ביטוח אם לא אישרה מראש את רכישת התרופה. 3.3 סכום השיפוי המרבי לתרופה לא יעלה על המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה על ידי הרשויות המוסמכות בישראל. תרופה אשר לא נקבע לה מחיר מאושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל, יקבע סכום לאותה תרופה, על פי המחיר המרבי המאושר בהולנד, על פי שער הדולר )ארה"ב(. במידה ולתרופה אין מחיר מרבי מאושר בהולנד, יקבע סכום שיפוי לפי המחיר המרבי המאושר לאותה תרופה באנגליה על פי שער הדולר )ארה"ב(

56 3.4 סכום הביטוח המרבי שתשלם החברה בגין תביעה ו/או תביעות המכוסות עפ"י פרק זה יהיה עד 1,500,000 לכל תקופת הביטוח למבוטח. 3.5 החברה תשפה את המבוטח עבור השירות ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה ועד ל 200 לטיפול יומי ועד 45 טיפולים לכל מקרה ביטוח. 4. הגבלת אחריות המבטח לגבולות מדינת ישראל המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח בזמן היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל. חזר המבוטח גבולות המדינה יוכיח את זכאותו לתגמולים, והמבטח ישלם כמוסכם ולא יותר מסכום הביטוח המופיע בפרק זה. 5. תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90 יום

57 פרק ג' - שרותי רפואה אישיים - לעובדי שטראוס דרג 1-2 ובני משפחותיהם 1. הגדרות מיוחדות 1.1 תרופה - חומר כימי או ביולוגי, אשר נועד לטיפול במצב רפואי, מניעת החמרתו )לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים( או מניעת הישנותו, כתוצאה ממחלה או תאונה. 1.2 רופא מומחה - רופא אשר הוכר כמומחה על ידי רשויות הבריאות במדינת ישראל ובלבד שתחום מומחיותו הוא בתחום הרלוונטי הנדרש לטיפול בתרופה. 1.3 טיפול תרופתי- נטילת תרופה על פי מרשם, באופן חד פעמי או מתמשך, שלא במהלך אשפוז בבית חולים כללי, או במהלך ניתוח או במהלך השתלה, למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום. מובהר כי טיפול תרופתי במהלך אשפוז בית חולים כללי, ניתוח או השתלה יכוסו במסגרת הפרק הרלוונטי בפוליסה ועל פי תנאיו. 1.4 סל שירותי הבריאות - מכלול השירותים הרפואיים והתרופות הניתנות על ידי קופות החולים לחבריה, במסגרת ומכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי או מכח מחויבות אחרת שבין הקופה לכלל מבוטחיה. 1.5 התייעצות עם רופא - התייעצות עם רופא מומחה בגין בעיה רפואית, אבחון, טיפול או מניעה ובלבד שהאינדיקציה להתייעצות היא רפואית ובסופה המבוטח קיבל מכתב סיכום רפואי מהרופא. 1.6 טיפול רפואי - כל טיפול רפואי לרבות ניתוח, בדיקה, צילום התייעצות וכדומה שמבוצע על פי התוויה כתובה של רופא מומחה. 1.7 הוצאות רפואיות נלוות והוצאות שהייה - הוצאות הנלוות לטיפול רפואי אשר ניתן לבן משפחה מדרגה ראשונה למבוטח ובלבד שאותו בן משפחה מבוטח אף הוא בביטוח, כגון: תשלום לאח/ות מלווה במהלך אשפוז, והוצאות שהייה במלון ובלבד שהמבוטח מאושפז בבית חולים ומקום מגוריו עולה על 80 ק"מ ממקום האשפוז. 1.8 השתתפות עצמית - חלקו של המבוטח בהוצאה בגין תרופה או טיפול רפואי כל שהוא או הוצאה רפואית נלוות הניתן במסגרת פרטית או במסגרת קופ"ח. 2. מקרה הביטוח: מצבו הרפואי של המבוטח המצריך טיפול רפואי בגין בעיה רפואית המנויה להלן: 2.1 אי ספיקת כליות. 2.2 מחלת כבד כרונית או חריפה. 2.3 השתלות איברים. 2.4 אי ספיקת כבד פולמיננטית. 2.5 טרשת נפוצה

58 2.6 פרקינסון. 2.7 תרדמת. 2.8 ניוון שרירים. 2.9 אירוע מוחי לרבות זיהומי או דלקתי מחלת ריאות מחלת לב סרטן מחלה המטולוגית אלצהיימר שיתוק חלקי או מלא - למען הסר ספק, לא כולל שיתוק חולף/זמני ירידה בשמיעה דציבל ירידה חמורה בראיה עקב עקירת עין, או למי שנושא תעודת עיוור )למעט לצרכים אסטטיים וקוסמטיים( ניתוח שמשך האשפוז בו עולה על שלושה לילות מחלת עור חריפה או כרונית למעט: אקנה, קונקט דרמטיטיס, אטופיק דרמטיטיס פטרת, נשירת שיער, פיטריאזיס רוזיאה, סבוראה מום מולד כגון: מום בלב, במערכת העצבים, בכלי דם, מערכת העיכול, כליות מחלה ראומטית למעט אוסטאוארתריטיס. 3. חבות המבטח ותגמולי הביטוח 3.1 המבטח ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות בגין הטיפול הרפואי אשר ניתן למבוטח או בגין הוצאה רפואית נלווית ובכפוף לתשלום השתתפות עצמית של 20% אשר ישולמו בכל מקרה על ידי המבוטח בלבד ולא יותר מ- 1,000 למקרה ביטוח ולא יותר מ- 5,000 לכלל מקרי הביטוח על פי פוליסה זו לתקופת ביטוח של 3 שנים. 3.2 מבוטח יפנה לאישור המבטח קודם לקבלת הטיפול הרפואי ו/או קודם לביצוע הוצאה רפואית נלווית. למען הסר ספק, מובהר כי המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח אם לא אישר מראש את הטיפול הרפואי ו/או אם לא אישר מראש את ההוצאה הרפואית הנלווית. 4. הגבלת אחריות המבטח לגבולות מדינת ישראל המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח בזמן היות המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל. חזר המבוטח לגבולות המדינה יוכיח את זכאותו לתגמולים, והמבטח ישלם כמוסכם ולא יותר מסכום הביטוח המופיע בפרק זה. 5. תקופת אכשרה תקופת האכשרה היא בת 90 יום

59 "חושבים בריא" - רובד מורחב א' - שב"ן/מלא פרק ד' - שירותים אמבולטוריים 1. הגדרות אלו הן בנוסף להגדרות הכלליות בפרק המבוא ולהגדרות שלעיל: 1.1 "בדיקות רפואיות אבחנתיות"- בדיקות מעבדה, רנטגן, א.ק.ג., בדיקות הדמיה: אולטרסאונד,)U.S.( טומוגרפיה ממוחשבת,)C.T.( בדיקת תהודה מגנטית )M.R.I.( וכל בדיקה אחרת הנדרשת על פי אמות מידה רפואיות מקובלות לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בו. 1.2 "בדיקות הריון" סיקור לגילוי גנים נשאים למחלות גנטיות, כגון: גושה, סיסטיק פיברוזיס,)CF( תסמונת ה X השביר, קנוון בדיקת חלבון עוברי בדיקת שקיפות עורפית סריקה על קולית מוקדמת לסקירת מערכות העובר סריקה על קולית מאוחרת לסקירת מערכות העובר בדיקת מי שפיר או סיסי שליה מוניטור ביתי לניטור הריון בסיכון גבוה. 1.3 "ניתוח גדול" - ניתוח גדול כהגדרתו במסגרת פרק זה הוא: השתלה, ניתוח לב מכל סוג שהוא, ניתוח להחלפת פרק ירך או פרק ברך, ניתוח תוך מוחי, ניתוח עמוד שדרה מכל סוג שהוא. 2. מקרה הביטוח המבטח יפצה או ישפה את המבוטח/ת ו/או ישלם ישירות לנותן השירות עד לתקרת הסכום כמפורט להלן, אם היה המבוטח זקוק לאחד השירותים הרפואיים אשר יפורטו להלן, אשר יינתנו לו שלא בעת אשפוז בבית חולים, אלא כשירות אמבולטורי בישראל במהלך תקופת הביטוח

60 3. התחייבות המבטח 3.1 התייעצות עם רופא מומחה: המבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח בשיעור 80% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל בגין עד 2 התייעצויות או אבחונים אצל רופא מומחה בכל שנת ביטוח למבוטח, לא יותר מההוצאה בפועל ועד תקרת הסכום הנקוב בנספח 2 להתייעצות. 3.2 בדיקות הריון: המבטח ישלם למבוטח/ת תגמולי ביטוח בשיעור 80% מההוצאות שהוציא המבוטח בפועל בגין הבדיקות כמוגדר בסעיף 1.2 לעיל, ועד תקרת הסכום הנקוב בנספח 2 למבוטח/ת לכל הריון. 3.3 טיפולי הפריה חוץ גופית: על אף האמור בסעיף הסייגים והחריגים לפוליסה, המבטח ישלם למבוטח 75% מהסכום ששילם בפועל תמורת טיפולי הפריה חוץ גופית,)I.V.F.( בתנאי שהטיפול יבוצע על פי הפניית רופא מומחה בתחום לקויי פריון בישראל, וזאת עד תקרת הסכום הנקוב בנספח 2 לכל סדרת טיפולים לילד. יכוסו עד שתי סדרות של טיפולים לילד ועד לשני ילדים. להסרת ספק, במקרה ששני בני הזוג מבוטחים על פי הסכם זה, ישולמו תגמולי הביטוח על פי סעיף זה לאחד מבני הזוג בלבד. 3.4 טיפולי כימותרפיה ורדיותרפיה )קרינה(: המבטח ישלם למבוטח את הוצאות המבוטח בפועל תמורת טיפולי רדיותרפיה ו/או כימותרפיה בין ע"י תשלום ישירות לבית החולים או למבוטח עצמו, אך לא יותר מתקרת הסכום הנקוב בנספח 2 בגין כל הטיפולים במהלך שנת ביטוח אחת. 3.5 שיקום הדיבור ו/או הראיה ו/או ריפוי בעיסוק למבוטח לאחר אירוע מוחי או טיפול ב- :amblyopia המבטח ישתתף בהוצאות טיפול לשיקום כושר הדיבור או הראיה ו/או ריפוי בעיסוק בהיות המבוטח במצב של אבדן מלא או חלקי של כושר הדיבור או הראיה ו/או באובדן מלא או חלקי של היכולת המוטורית העדינה בעקבות אירוע מוחי )C.V.A( או בעקבות ניתוח או מחלה שפגעו בכושר הדיבור או הראיה ושניתן לשפרו ע"י טיפול מיוחד לשיקום הדיבור או הראיה וזאת עד הסכום הנקוב בנספח 2 ועד 12 טיפולים. 3.6 מנוי לשרותי משדר קרדיולוגי: המבטח ישתתף בהוצאות מנוי לשרותי משדר קרדיולוגי בתנאי שהמבוטח סובל מהפרעות קצב חדריות המסכנות את חייו, או בתנאי שאובחן במבוטח צורך בניתוח לב, או בתנאי שהמבוטח זקוק על פי אישור רופא מומחה למנוי כזה מיד לאחר אוטם שריר הלב בו לקה, וזאת עד 50% מההוצאות בפועל, עד הסכום הנקוב בנספח 2 לחודש ועד 18 חודשים. 3.7 התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב או ניתוח לב: המבטח ישתתף בהוצאות התעמלות שיקומית של המבוטח, לאחר ובסמוך למועד ההשתלה או הניתוח, בתנאי שמצבו הבריאותי מחייב זאת על פי הוראה רפואית, וזאת עד 50% מההוצאות בפועל, עד הסכום הנקוב בנספח 2 ועד 9 חודשים. 3.8 שהייה במוסד החלמה מוכר לאחר ניתוח גדול: המבטח ישתתף בהוצאות השהייה במוסד החלמה בתנאי שהמבוטח עבר ניתוח גדול כהגדרתו בסעיף 1.3 לעיל, ובתנאי שמצבו הבריאותי של המבוטח מחייב זאת על פי הוראה רפואית וזאת רק אם השהייה

61 במוסד ההחלמה הייתה תוך 24 שעות לאחר שחרורו מבית החולים וזאת עד 50% מההוצאות בפועל, עד הסכום הנקוב בנספח 2 ליום ועד 14 יום. 3.9 עזרה ראשונה לכאבי שיניים: המבטח יכסה הוצאות המבוטח במקרה של צורך בעזרה ראשונה לשיכוך כאבי שיניים במקרים כדלהלן וזאת עד הסכום הנקוב בנספח 2: עצב מודלק. ניקוז מורסה משן נגועה. מתן מרשם מתאים לשיכוך כאב, במידה שלא ניתן לטפל בשן מיידית. פפליטוס עקב דחיסת מזון. דלקת חניכיים חריפה עם כאבים. פריקורוניטיס. הורדת נקודת לחץ של תותבת אביזרים רפואיים: המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות אביזרים רפואיים שהם: מדרסים, סד גבס קל, משאבת אינסולין לחולים סוכרתיים, חגורת גב אורטופדית ופאה לחולה אונקולוגי עד הסכומים הנקובים בנספח טיפולי פיזיותרפיה אמבולטוריים: המבטח ישלם ישירות לנותן השירות המבצע את הטיפול הפיזיותרפי שבהסכם או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות, עד 10 טיפולים לשנה למבוטח, עד הסכום הנקוב בנספח 2 לטיפול, כפוף להשתתפות עצמית של 20%. המבוטח יהיה רשאי לקבל טיפול פיזיותרפי על פי הוראות פוליסה זו ובלבד שהטיפול הומלץ על ידי רופא אורטופד מומחה כיסוי לטיפולים רפואיים אמבולטוריים במחלת הסרטן: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות בעבור טיפול אמבולטורי במחלת הסרטן, באמצעות חומר כימי או ביולוגי או רדיואקטיבי, או טיפול בגלי רדיו או בגלי קול או טיפול היפרתרמי אשר ניתן למבוטח במהלך אשפוז יום, ולא יותר מההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח עבור הטיפול ולא יותר מסכום הביטוח המרבי למקרה ביטוח, על פי האמור בנספח 2 להלן, הנמוך מבניהם, ובלבד שמתקיימים כל התנאים הבאים יחדיו הטיפול מבוצע בבית חולים בישראל והטיפול מתבצע בהמלצת רופא מומחה בתחום כיסוי לחוות דעת שנייה בחו"ל: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות בעבור חוות דעת שנייה אצל רופא מומחה מחו"ל בהקשר לבעיה רפואית ממנה סובל המבוטח, אך לא יותר מההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח עבור חוות הדעת ולא יותר מסכום הביטוח המרבי למקרה ביטוח, על פי האמור בנספח 2 להלן, הנמוך מבניהם, ובלבד שחוות הדעת ניתנת על ידי רופא מומחה בתחום כיסוי לחוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות עבור חוות דעת פתולוגית שנייה בארץ או בחו"ל, לרבות בדיקות פתולוגיות לקביעת טיב הטיפול הכמוטרפי הנדרש לחולה, אך לא יותר מההוצאות הממשיות שהוציא המבוטח עבור חוות הדעת ולא יותר מסכום הביטוח המרבי למקרה ביטוח, על פי האמור בנספח 2 להלן, הנמוך מבניהם, ובלבד שחוות הדעת ניתנת על ידי רופא מומחה בתחום

62 3.15 בדיקות אבחנתיות: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות בעבור עלות ביצוע בדיקות הדמיה כמפורט בסעיף 1.1. לעיל ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח 2 ובכפוף להשתתפות עצמית של 20% ובלבד שהבדיקה בוצעה על פי הפניית רופא מומחה בכתב לשם אבחון בעיה רפואית טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה: המבטח ישלם ישירות לספק השירות אוו ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות, בעבור עלות אביזרים ו/או טיפולים הנדרשים לטיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח 2 ובכפוף להשתתפות עצמית של 25% ובלבד שהבדיקה/טיפול בוצעו על פי הפניית רופא מומחה בכתב בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים: המבטח ישלם ישירות לספק השירות או ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות בעבור אבחון גנטי, פעם אחת בכל תקופת הביטוח, לגילוי נשאות גנים סרטניים, ולא יותר מהסכום הנקוב בנספח 2 ובכפוף להשתתפות עצמית של 20% ובלבד שהבדיקה/טיפול בוצעו על פי הפניית רופא מומחה בכתב כיסוי לרפואה משלימה: כמפורט בכתב השירות המצורף

63 כתב שירות - שירותי רפואה משלימה )אלטרנטיבית( 1. הגדרות בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות הנתונה להם לצידם: 1.1 "ביקורופא" - חברת ביקורופא בע"מ. 1.2 "חברת הביטוח" - הראל חברה לביטוח בע"מ. 1.3 "פוליסת הביטוח" - פוליסת ביטוח בריאות של חברת הביטוח, הכוללת כתב שירות לשירותי רפואה משלימה. 1.4 "מוטב" - עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגו ו/או ילדיהם אזרחי ארץ ישראל ששמם נקוב בקובץ הנתונים שיועבר מידי חודש לחברה על ידי המבוטח. 1.5 "המנוי" או "המשפחה המנויה" - מוטב הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה. 1.6 "נותן השירות" - נותן שירות באחד מתחומי רפואה משלימה המפורטים להלן. 1.7 "מרפאות הסדר" - מרפאות של נותני השירות, אשר ביקורופא התקשרה עמן בקשר עם מתן השירותים נשוא כתב שירות זה. רשימת מרפאות ההסדר תעודכן מעת לעת. 1.8 "מוקד השירות" - מוקד טלפוני ארצי, המופעל בקו טלפון מס' "המדד" - מדד המחירים לצרכן, המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית סטטיסטיקה "מדד הבסיס" - כמפורט בהסכם "המועד הקובע" - מועד תחילת תקופת הביטוח על פי פוליסת הביטוח, הנקוב בדף פרטי הביטוח. 2. השירות 2.1 מנוי, אשר לפי אבחנת הרופא המטפל בו )שהינו בעל רישיון לעסוק ברפואה במדינת ישראל( מצב בריאותו השתנה לרעה לעומת מצבו במועד הקובע, ואשר קיבל הפניה בכתב לקבלת טיפול באמצעות רפואה משלימה מהרופא המטפל הנ"ל, או לפי העניין הפניה לייעוץ דיאטטי, יהיה זכאי לקבל את השירותים המפורטים להלן על ידי נותן השירות הרלוונטי במרפאת ההסדר, וזאת לפי הפניה של מוקד השירות וכנגד המצאת ההפניה האמורה של הרופא המטפל )במקור( למוקד, הכל בהתאם ובכפוף לאמור בכתב שירות זה. 2.2 המנוי יהא זכאי לקבל שירותי רפואה משלימה כמפורט להלן, ושירותים אלה בלבד )להלן - "השירותים"(: אקופונקטורה - טיפול בדרך של דיקור במחטים דקות בנקודות מיוחדות בגוף

64 רפלקסולוגיה - טיפול בדרך של עיסוי ולחיצות בכפות הרגליים שיאצו - לחיצה ועיסוי, בעיקר על ידי אצבעות הידיים, לאורך קווי זרימת אנרגיה בגוף אוסטיאופתיה - טיפול להשגת הקלה בבעיות במערכת השלד, העצמות והשרירים כירופרקטיקה - עיסוי וטיפול בעמוד השדרה והחוליות הומאופתיה - שיטת טיפול בעזרת תרופות מיוחדות מחומרים טבעיים פלדנקרייז - טיפול בעזרת הקניית הרגלי תנועה נכונים ביו-פידבק - טכניקה לטיפול בבעיות רפואיות בעזרת מכשיר אלקטרוני נטורופתיה - טיפול בגוף בשיטות טבעיות, המותאמות באופן אישי לכל מטופל ייעוץ דיאטטי - התאמה אישית של תכנית תזונה למנוי הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית, ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר היקף השירות 3.1 במסגרת כתב שירות זה יהיה המנוי זכאי להתייעצות אחת עם נותן השירות הרלוונטי, ובעקבותיה לסדרת טיפולים עליה המליץ נותן השירות, במידה והמליץ, הכל לפי שיקול דעתו המקצועי הבלעדי של נותן השירות, ובכפוף לאישור מראש של מוקד השירות בדבר היותו של הפונה בגדר מנוי, הזכאי לקבל את השירותים בהתאם לכתב שירות זה. 3.2 בכל מקרה, סידרת הטיפולים לה יהיה זכאי המנוי כאמור בסעיף 3.1 לעיל תכלול עד 16 )ששה עשר( טיפולים בשנת ביטוח אחת )ולמען הסר ספק מובהר, כי פגישת הייעוץ נכללת במניין 16 הטיפולים(, בין אם הטיפולים יינתנו על ידי נותן שירות בתחום אחד מתחומי השירותים המפורטים לעיל ובין אם מדובר בטיפול משולב של נותני שירות בכמה תחומים. 3.3 בכל מקרה, מספר הטיפולים הכולל לכל המבוטחים בפוליסה בשנת ביטוח אחת במסגרת כתב שירות זה לא יעלה על 20 )עשרים( טיפולים )ולמען הסר ספק מובהר, כי פגישות הייעוץ נכללות במניין 20 הטיפולים(. 3.4 השירות לא יינתן בהתייחס לבעיות התמכרות כלשהן ו/או גמילה מהרגלים )עישון, סמים, אלכוהול וכיו"ב(. 3.5 השירות לא יינתן בהתייחס לנושא הרזיה או בעיות השמנת יתר אלא אם ניתנה המלצה מפורשת בכתב לכך על ידי הרופא המטפל במנוי, הקובעת כי קבלת השירות הינה צורך רפואי ברור. 3.6 השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהומלצו על ידי נותן השירות לצורך הטיפול

65 4. כללי 4.1 נזקק המנוי לשרות כאמור בכתב שרות זה, יפנה טלפונית למוקד לפי מספר הטלפון המצוין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מס' תעודת הזהות שלו ומס' פוליסת הביטוח על פיה הוא מבוטח. מובהר, כי המצאת מכתב הפניה של הרופא המטפל כאמור בסעיף 2.1 לעיל מהווה תנאי מוקדם להפניית המנוי על ידי מוקד השירות לנותן השירות הרלוונטי. 4.2 המנוי יהיה זכאי לבחור את מרפאת ההסדר בה יקבל את השירות מתוך רשימת מרפאות ההסדר כפי שתהיה בתוקף במועד פנייתו. 4.3 השירות על פי כתב שרות זה יינתן בשעות הפעילות הרגילות של מרפאות ההסדר ולפי לוח העבודה של מרפאות ההסדר. פגישת הייעוץ הראשונה תתואם על ידי מוקד השירות. המועד המדויק של יתרת סידרת הטיפולים יתואם ישירות בין המנוי לבין מרפאת ההסדר בה נערכה פגישת הייעוץ. 4.4 השירות יינתן כנגד הצגת תעודה מזהה לנותן השירות. 4.5 השירות יינתן במרפאת הסדר על פי הפנית מוקד השירות כאמור לעיל, כאשר על המנוי יהיה להגיע למרפאת ההסדר בעצמו ועל חשבונו. 4.6 עם תום מתן השירות יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר, כי נותן השירות נתן את השירות. 4.7 במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת השירות, יודיע על כך המנוי למוקד השירות. למען הסר ספק מובהר, כי על המנוי להודיע למוקד על ביטול פנייתו, גם אם מסר על ביטול הפנייה למרפאת ההסדר. 4.8 על אף האמור בכתב שירות זה, ביקורופא לא תהא מחויבת על פי כתב שירות זה במקרה של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ביקורופא למונעו. 4.9 מחויבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בפנייה של מנוי לקבלת השירות תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן: הפניית המנוי למרפאת הסדר ביטול הפנייה לקבלת השירות ע"י הודעת המנוי למוקד האחריות בגין איכות השירות ו/או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן השירות הרלוונטי בלבד וביקורופא לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: איכות הטיפול נשוא כתב שירות זה רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השירות נשוא כתב שירות זה הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול, החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה מבלי לגרוע מכלליות האמור לעיל מובהר, כי נותן השירות שייתן בפועל את השירות, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי או לכל אדם אחר תוך כדי ו/או עקב מתן השירות,

66 אם בשל מעשה ו/או בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא ו/או חברת הביטוח אינן המעסיקות של נותני השירות והן לא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין במקרים חריגים בלבד, תהא ביקורופא רשאית, לפי שיקול דעתה המלא והבלעדי, לאשר את בקשת המנוי לקבל את השירות במרפאה שאינה נכללת במרפאות ההסדר, ואולם מובהר בזאת כי: האחריות לתיאום ולביצוע הטיפולים יהיו על המנוי בלבד מבלי לפגוע בכלליות האמור בסעיף זה לעיל, ביקורופא ו/או חברת הביטוח לא תהיינה אחראיות בכל צורה שהיא כלפי המנוי למעשה, מחדל או נזק כתוצאה מפנייתו למרפאה שאינה מרפאת הסדר המנוי ישלם ישירות לנותן השירות בפועל את מלוא הסכום שיקבע ביניהם המנוי יהא זכאי לקבל מביקורופא החזר חלקי בהתאם ובכפוף לאמור בסעיף 5.2 להלן בכל ענין הקשור בקבלת השירותים על פי כתב שירות זה על המנוי לפנות תחילה למוקד. 5. השתתפות עצמית 5.1 המנוי ישלם ישירות לנותן השירות, שבצע את השירות בפועל, דמי השתתפות עצמית בסכום השווה ל - 20% )עשרים אחוזים( ממחיר השירות שניתן לו על פי מחירון מרפאת ההסדר ללקוחות פרטיים כפי שיהיה בתוקף במועד מתן השירות. במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי, תהא ביקורופא זכאית להפסיק ליתן את השירות למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך. 5.2 במקרים חריגים בהם אישרה ביקורופא קבלת שרות שלא במסגרת מרפאת הסדר כאמור בסעיף 4.12, ישלם המנוי ישירות למרפאה שנתנה בפועל את השירות את מלוא הסכום שיידרש על ידה, וביקורופא תחזיר לו כנגד המצאת הקבלה המקורית סכום השווה ל- 50% )חמישים אחוזים( מהתשלום הנ"ל, אך לא יותר מ- 150 )מאה וחמישים (. 5.3 הסכומים הנ"ל צמודים למדד ממדד הבסיס. 6. תקופת תוקפו של כתב השירות 6.1 הזכאות לקבלת שרות על פי כתב שירות זה תחל לאחר תום 90 )תשעים( ימים מהמועד הקובע. 6.2 בכפוף לאמור בסעיפים 6.1 ו להלן, תוקף כתב השירות יהיה עד תום 12 חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח, והוא יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת, ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה רפואית, יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא, אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. 6.3 כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם המנוי לא שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים

67 6.4 הודיעה חברת הביטוח לביקורופא, כי פוליסת הביטוח בוטלה או שהסתיימה תקופת תוקפה, יסתיים באופן אוטומטי גם כתב שירות זה, וזאת ללא כל הודעה של ביקורופא למנוי. 6.5 במקרה של ביטול ההסכם שבין חברת הביטוח לביקורופא בקשר עם מתן השירותים נשוא כתב שירות זה, תהא ביקורופא רשאית לבטל את מתן השירותים על פי כתב שרות זה מיידית מבלי שתהא מחויבת ליתן הודעה כלשהי למנוי בקשר לכך. 6.6 מובהר, כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה, תפקע באותו מועד כל זכות של המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו, אך טרם קיבל את השירות בפועל, ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת הטיפולים שהומלצה לו על ידי נותן השירות

68 פרק ה' )1( - כיסוי ניתוחים מעבר לשב"ן בפרק זה ישפה המבטח את המבוטח בגין הוצאותיו לכל הניתוחים בארץ ובחו"ל, עפ"י התנאים המפורטים להלן: כמועד קרות מקרה הביטוח יחשב המועד בפועל בו בוצע הניתוח אצל המבוטח. כמקרה הביטוח יחשב הניתוח ו/או תחליף ניתוח שהמבוטח עבר. 1. ביצוע ניתוח או תחליף ניתוח בישראל: 1.1 מבוטח שברשותו שב"ן: בכפוף לתשלום הפרמיה כסדרה, ישפה המבטח את המבוטח בגין מלוא הוצאותיו עבור ניתוח או תחליף ניתוח שעבר בישראל, ובלבד שהוכר על ידי השב"ן שברשותו. המבוטח ישופה כאמור לעיל, בגין כל ההוצאות שהיו לו עבור הניתוח שעבר כמפורט בסעיף 2 להלן, לרבות בגין תשלומי השתתפות עצמית שהיו לו, מעבר להוצאות שכוסו ושולמו בגין הניתוח על ידי השב"ן בו הוא חבר. במידה והשב"ן לא הכיר בניתוח ולא מימן את עלותו, ישופה המבוטח בגין כל ההוצאות שהיו לו עבור הניתוח שבוצע בו כמפורט בסעיף 2 להלן ובלבד שהמבוטח המציא למבטח אישור מהשב"ן בו הוא חבר, בו מצויין שהשב"ן אינו מכיר, בכיסוי ניתוח זה למבוטח בחלקו או במלואו. המבוטח ישופה כנגד חשבונית מס, מקורית או "העתק נאמן למקור", המעידה על התשלום ששילם בגין ההוצאות הרפואיות הכרוכות בניתוח, מעבר לכיסוי אשר ניתן על ידי השב"ן. יבקש המבוטח לעבור הניתוח אצל רופא אשר אינו מוכר על ידי השב"ן אולם נמצא בהסכם עם המבטח )רופא הסכם(, יוכל לעבור את הניתוח אצל אותו הרופא, בתאום עם המבטח. שכר טרחתו של הרופא יכוסה במלואו על ידי המבטח ועלויות ביה"ח והאשפוז יכוסו על ידי המבטח בניכוי השתתפות השב"ן. בוצע ניתוח במסגרת השב"ן, ללא השתתפות המבטח, ישלם המבטח למבוטח פיצוי כמפורט בנספח 2 להלן. 1.2 מבוטח שאין ברשותו שב"ן: מבוטח אשר אין ברשותו שב"ן ישופה בגין ההוצאות בפועל שהיו לו עבור ביצוע הניתוח או תחליף ניתוח בישראל, ובכפוף להשתתפות עצמית בסך המפורט בנספח 2 להלן, לכל מקרה ביטוח. המבוטח יהיה רשאי לעבור את הניתוח באמצעות ספקי השירותים שבהסכם עם המבטח )רופא הסכם, בית חולים שבהסכם(, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט בנספח 2 להלן. 1.3 ניתוח בבית חולים ציבורי: בוצע ניתוח בבית חולים ציבורי בישראל, ללא השתתפות המבטח, ישלם המבטח למבוטח פיצוי כמפורט בנספח 2 להלן

69 2. ההוצאות המכוסות בגין מקרה ביטוח כאמור בסעיפים 1 לעיל: 2.1 שכר מנתח בבי"ח פרטי: כיסוי הוצאות בהתאם לסוג הניתוח שבוצע, אשר לא יעלה על הסכום ששולם על ידי המבוטח בפועל, ועד לתקרת הסכום הגבוה, הקבוע למנתחי הסכם של המבטח, עבור הניתוח שבוצע. בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות רופא שבהסכם עם המבטח, יהיה זכאי לכסוי מלא של עלות הרופא/ים, למעט אם נדרש לתשלום השתתפות עצמית כאמור בסעיף 1.2 לעיל. 2.2 שכר רופא מרדים: כיסוי הוצאות הרופא המרדים בגין הרדמה שבוצעה במבוטח בעת ניתוח פרטי לרבות בגין בדיקה קדם ניתוחים, אשר לא יעלה על הסכום ששולם על ידי המבוטח בפועל ועד לתקרת הסכום הגבוה, הקבוע של המבטח עבור מרדים, בהתאם לסוג הניתוח שבוצע. בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות מרדים שבהסכם עם המבטח, יהיה זכאי לכסוי מלא של עלות המרדים, למעט אם נדרש לתשלום השתתפות עצמית כאמור בסעיף 1.2 לעיל. 2.3 אשפוז בבית חולים במקרה ניתוח פרטי: כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים בחדר בן 1-2 מיטות לתקופה שלא תעלה על 45 ימים. לרבות שהות בטיפול נמרץ, פיזיוטרפיה, בדיקות מעבדה, הדמיה, תרופות וכל הוצאה רפואית אחרת אשר תידרש לצורך במצבו הרפואי של המבוטח על ידי הצוות הרפואי במהלך האשפוז. 2.4 הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי: כיסוי ההוצאות עבור חדר ניתוח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע למבוטח. 2.5 הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: המבטח ישלם ישירות לביה"ח בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה של ניתוח פרטי, או יחזיר הוצאות אלה למבוטח. 3. כיסויים נוספים בגין מקרה ביטוח: בנוסף לאמור לעיל ומעבר לסכום המוגדר לעיל, ישפה או יפצה המבטח את המבוטח, בגין השירותים המפורטים להלן, עד סכום הביטוח המצוין בכל סעיף וסעיף. 3.1 התייעצויות עם רופאים מומחים לפני ואחרי ניתוח: המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות התייעצות מוקדמת אחת עם המנתח אשר ביצע בפועל את הניתוח והתייעצות אחת עימו אחרי הניתוח וכן התייעצות נוספת אחת לפני ניתוח אצל רופא מומחה שיבחר ע"י המבוטח שלא ביצע את הניתוח, על פי שיקול דעתו הבלעדי של המבוטח. הכיסוי לכל התייעצות יהיה עד תקרה כמפורט בנספח 2 ובהשתתפות עצמית של 20%. מבוטח אשר יכסה את הוצאות ההתייעצויות באמצעות השב"ן של הקופה בה הוא חבר, יוכל לקבל שיפוי מלא ללא השתתפות עצמית בגין ההפרש בין הסכום ששולם ע"י השב"ן עבור ההתיעצות לבין ההוצאה בפועל אך לא יותר מ תותבת-אביזר מושתל )למעט תותבת שיניים(: בוצע במבוטח בבית חולים ציבורי או פרטי ניתוח או תחליף ניתוח או טיפול רפואי אחר, ובמהלכו הושתל במבוטח אביזר לצרכים רפואיים לרבות תומך וסקולארי )סטנט( מכל סוג שהוא מפרק מלאכותי או חומרי סיכוך המוזרקים לפרקים וכדומה )להלן: תותבת(, ישתתף המבטח בעלות התותבת הנ"ל עד

70 לתקרה כמפורט בנספח 2 להלן, כנגד מסירת חשבונית מס מקורית או העתק נאמן למקור ולא יותר מההוצאה בפועל אשר הוציא המבוטח. במקרים בהם קיים כיסוי לתותבת בשב"ן, יכסה המבטח את ההפרש שבין ההוצאה בפועל לרכישת האביזר לבין הכיסוי שניתן למבוטח במסגרת השב"ן, ובסה"כ לא יותר מהאמור בנספח אח/ות פרטי/ת לאחר ניתוח: כיסוי לשכר אח/ות פרטי/ת לאחר ניתוח עד לסך כמפורט בנספח 2 להלן. התשלום ישולם כנגד הגשת קבלות מקוריות או נאמן למקור או כנגד הצהרה כתובה של מקבל התשלום על מתן השירות. 3.4 שירותי הסעה באמבולנס: החזר הוצאות למבוטח בגין שירותי אמבולנס של מגן דוד אדום או של חברה אחרת על פי תעריף מד"א, עבור העברתו של המבוטח לבי"ח פרטי בישראל או ממנו או העברתו בין בתי-חולים בישראל עקב ניתוח בבי"ח פרטי בישראל. 3.5 תשלום במקרה מוות במהלך ניתוח: נפטר המבוטח בעת ניתוח או במהלך 7 ימים מהיום בו עבר ניתוח המכוסה במסגרת פרק זה, ישלם המבטח ליורשיו של המבוטח על פי צו ירושה ו/או צו קיום צוואה פיצוי בסך המפורט בנספח 2 להלן, בתנאי שהמבוטח מעל גיל 21 ולא יותר מגיל כיסויים נלווים לפרק הניתוחים: 4.1 מענק חד פעמי לפיצוי בגין הדבקות במחלת ה AIDS ו/או הפטיטיס B מקרה ביטוח מחלת המבוטח בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( ו/או בהפטיטיס B כתוצאה מעירוי דם ומוצריו אשר ניתנו לו במהלך ניתוח המכוסה על פי הסכם זה שבוצע בבית חולים בישראל במהלך תקופת הביטוח מהות הכיסוי מבוטח אשר קרה לו מקרה ביטוח יהא זכאי למענק חד פעמי בסך הנקוב בנספח 2, ובלבד שהמציא אישור מאת בית החולים, כי הידבקותו במחלה כאמור לעיל אירעה במהלך ניתוח שבוצע בבית החולים בישראל. 5. ניתוח בחו"ל 5.1 תנאי מוקדם לחבות המבטח יבקש המבוטח לבצע ניתוח בבית חולים פרטי בחו"ל, יהיה רשאי לעשות זאת בכפוף לכך, שהניתוח אושר מראש על ידי המבטח ושההתקשרות עם נותני השרות הרפואי ותאום הניתוח, יעשו ישירות על ידי המבטח. וכן בכפוף להשתתפות עצמית בסך. 4, תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח בקרות מקרה הביטוח, ישלם המבטח ישירות לספק השרות ו/או ישפה את המבוטח עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח, כמפורט להלן: שכר מנתח, אשפוז עד 30 יום, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותבת. בנוסף יכסה המבטח גם את ההוצאות המפורטות להלן:

71 5.2.1 כיסוי להוצאות הטסה רפואית: במקרה של צורך בהטסה רפואית של המבוטח לחו"ל לצורך ביצוע הניתוח או חזרתו ארצה לאחר הניתוח, יכסה המבטח את הוצאות ההטסה הרפואית עד תקרה מירבית כמפורט בנספח 2 להלן. הטסה רפואית לעניין סעיף זה הינה, הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המבוטח, המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל, בתנאי שעל פי קריטריונים רפואיים מקובלים נקבע, כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה, כולל העברה ברכב יבשתי משדה התעופה למקום ביצוע הניתוח כיסוי להוצאות שהייה בחו"ל: במקרה ותקופת האשפוז לאחר הניתוח תעלה על 10 ימים, המבטח יכסה את הוצאות השהייה של מלווה אחד, לכל תקופת האשפוז. סכום הביטוח המרבי לעניין סעיף זה, לא יעלה הסכום המפורט בנספח 2 להלן לכל יום שהייה, לתקופה מרבית של 30 יום כיסוי להוצאות הטסת גופה: המבטח יכסה בכיסוי מלא הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח, אם נפטר חו"ח המבוטח בעת שהותו בחו"ל ובלבד שנפטר תוך תקופה, שלא תעלה על 3 ימים, מיום שחרורו מביה"ח בחו"ל

72 פרק ה' )2( - כיסוי מלא לכל הניתוחים בפרק זה ישפה המבטח את המבוטח בגין הוצאותיו לכל הניתוחים בארץ ובחו"ל עפ"י התנאים המפורטים להלן: כמועד קרות מקרה הביטוח יחשב המועד בפועל בו בוצע הניתוח אצל המבוטח. כמקרה הביטוח יחשב הניתוח ו/או תחליף ניתוח שהמבוטח עבר. 1. ביצוע ניתוח או תחליף ניתוח בישראל: 1.1 בכפוף לתשלום הפרמיה כסדרה, ישפה המבטח את המבוטח בגין מלוא הוצאותיו עבור ניתוח או תחליף ניתוח שעבר בישראל. המבוטח ישופה כאמור לעיל, בגין כל ההוצאות שהיו לו עבור הניתוח שעבר כמפורט בסעיף 2 להלן, לרבות בגין תשלומי השתתפות עצמית שהיו לו. המבוטח ישופה כנגד חשבונית מס, מקורית או "העתק נאמן למקור", המעידה על התשלום ששילם בגין ההוצאות הרפואיות הכרוכות בניתוח. 1.2 ניתוח בבית חולים ציבורי: בוצע ניתוח בבית חולים ציבורי בישראל, ללא השתתפות המבטח, ישלם המבטח למבוטח פיצוי כמפורט בדף פרטי הביטוח. 1.3 ניתוח בבית חולים פרטי: בוצע ניתוח בבית חולים פרטי בישראל במימון השב"ן, ללא השתתפות המבטח, ישלם המבטח למבוטח פיצוי בגובה 50% מהעלויות הנחסכות למבטח, או את ההשתתפות העצמית של המבוטח )במידה וקיימת( בגין הניתוח, הגבוה מבניהם. 2. ההוצאות המכוסות בגין מקרה ביטוח כאמור בסעיפים 1 לעיל: 2.1 שכר מנתח בבי"ח פרטי: כיסוי הוצאות בהתאם לסוג הניתוח שבוצע, אשר לא יעלה על הסכום ששולם על ידי המבוטח בפועל, ועד לתקרת הסכום הגבוה, הקבוע למנתחי הסכם של המבטח, עבור הניתוח שבוצע. בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות רופא שבהסכם עם המבטח, יהיה זכאי לכסוי מלא של עלות הרופא/ים. 2.2 שכר רופא מרדים: כיסוי הוצאות הרופא המרדים בגין הרדמה שבוצעה במבוטח בעת ניתוח פרטי לרבות בגין בדיקה קדם ניתוחית, אשר לא יעלה על הסכום ששולם על ידי המבוטח בפועל ועד לתקרת הסכום הגבוה, הקבוע של המבטח עבור מרדים, בהתאם לסוג הניתוח שבוצע. בחר המבוטח לבצע את הניתוח באמצעות מרדים שבהסכם עם המבטח, יהיה זכאי לכסוי מלא של עלות המרדים. 2.3 אשפוז בבית חולים במקרה ניתוח פרטי: כיסוי הוצאות אשפוז בבית חולים בחדר בן 1-2 מיטות לתקופה שלא תעלה על 45 ימים. לרבות שהות בטיפול נמרץ, פיזיוטרפיה, בדיקות מעבדה, הדמיה, תרופות וכל הוצאה רפואית אחרת אשר תידרש לצורך במצבו הרפואי של המבוטח על ידי הצוות הרפואי במהלך האשפוז

73 2.4 הוצאות חדר ניתוח בבית חולים פרטי: כיסוי ההוצאות עבור חדר ניתוח בהתאם לסוג הניתוח שבוצע למבוטח. 2.5 הוצאות בגין בדיקה פתולוגית: המבטח ישלם ישירות לביה "ח בגין בדיקה פתולוגית הנדרשת במקרה של ניתוח פרטי, או יחזיר הוצאות אלה למבוטח. 3. כיסויים נוספים בגין מקרה ביטוח: בנוסף לאמור לעיל ומעבר לסכום המוגדר לעיל, ישפה או יפצה המבטח את המבוטח, בגין השירותים המפורטים להלן, עד סכום הביטוח המצוין בכל סעיף וסעיף. 3.1 התייעצויות עם רופאים מומחים לפני ואחרי ניתוח: המבטח ישפה את המבוטח בגי ן הוצאות התייעצות מוקדמת אחת עם המנתח אשר ביצע בפועל את הניתוח והתייעצות אחת עימו אחרי הניתוח וכן התייעצות נוספת אחת לפני ניתוח אצל רופא מומחה שיבחר ע"י המבוטח שלא ביצע את הניתוח, על פי שיקול דעתו הבלעדי של המבוטח. הכיסוי לכל התייעצות יהיה עד תקרה כמפורט בנספח 2 ובהשתתפות עצמית של 20%. 3.2 תותבת-אביזר מושתל למעט תותבת שיניים: בוצע במבוטח בבית חולים ציבורי או פרטי ניתוח או תחליף ניתוח או טיפול רפואי אחר, ובמהלכו הושתל במבוטח אביזר לצרכים רפואיים לרבות תומך וסקולארי )סטנט( מכל סוג שהוא מפרק מלאכותי או חומרי סיכוך המוזרקים לפרקים וכדומה )להלן: "תותבת"( ישתתף המבטח בעלות התותבת הנ"ל עד לתקרה כמפורט בדף פרטי הביטוח, כנגד מסירת חשבונית מס מקורית או העתק נאמן למקור ולא יותר מההוצאה בפועל אשר הוציא המבוטח. 3.3 אח/ות פרטי/ת לאחר ניתוח: כיסוי לשכר אח/ות פרטי/ת לאחר ניתוח עד לסך כמפורט בדף פרטי הביטוח. התשלום ישולם כנגד הגשת קבלות מקוריות או נאמן למקור או כנגד הצהרה כתובה של מקבל התשלום על מתן השירות. 3.4 שירותי הסעה באמבולנס: החזר הוצאות למבוטח בגין שירותי אמבולנס של מגן דוד אדום או של חברה אחרת על פי תעריף מד"א, עבור העברתו של המבוטח לבי "ח פרטי בישראל או ממנו או העברתו בין בתי- חולים בישראל עקב ניתוח בבי"ח פרטי בישראל. 3.5 תשלום במקרה מוות במהלך ניתוח: נפטר המבוטח בעת ניתוח או במהלך 7 ימים מהיום בו עבר ניתוח המכוסה במסגרת פרק זה, ישלם המבטח ליורשי ו של המבוטח על פי צו ירושה ו/או צו קיום צוואה פיצוי בסך המפורט בנספח 2 להלן, בתנאי שהמבוטח מעל גיל 21 ולא יותר מגיל ניתוח בחו"ל 4.1 תנאי מוקדם לחבות המבטח יבקש המבוטח לבצע ניתוח בבית חולים פרטי בחו "ל, יהיה רשאי לעשות זאת בכפוף לכך, שהניתוח אושר מראש על ידי המבטח ושההתקשרות עם נותני השרות הרפואי ותאום הניתוח, יעשו ישירות על ידי המבטח

74 4.2 תגמולי הביטוח בגין מקרה ביטוח בקרות מקרה הביטוח, ישלם המבטח ישירות לספק השרות ו/או ישפה את המבוטח עבור ההוצאות הרפואיות הקשורות בניתוח, כמפורט להלן: שכר מנתח, אשפוז עד 30 יום, חדר ניתוח, בדיקה פתולוגית, תותבת. בנוסף יכסה המבטח גם את ההוצאות המפורטות להלן: כיסוי להוצאות הטסה רפואית: במקרה של צורך בהטסה רפואית של המ בוטח לחו"ל לצורך ביצוע הניתוח או חזרתו ארצה לאחר הניתוח, יכסה המבטח את הוצאות ההטסה הרפואית עד תקרה מרבית כמפורט בנספח 2 להלן. הטסה רפואית לעניין סעיף זה הינה, הטסה בשירות מטוסים רגיל או במטוס מיוחד בליווי צוות רפואי המותאם מבחינה רפואית למצבו של המבוטח, המועבר מישראל לחו"ל או מחו"ל לישראל, בתנאי שעל פי קריטריונים רפואיים מקובלים נקבע, כי עלול להתעורר צורך בהתערבות רפואית במהלך הטיסה, כולל העברה ברכב יבשתי משדה התעופה למקום ביצוע הניתוח כיסוי להוצאות שהייה בחו"ל: במקרה ותקופת האשפוז לאחר הניתוח תעלה על 10 ימים, המבטח יכסה את הוצאות השהייה של מלווה אחד, לכל תקופת האשפוז. סכום הביטוח המרבי לעניין סעיף זה, לא יעלה הסכום המפורט בנספח 2 להלן לכל יום שהייה, לתקופה מרבית של 30 יום כיסוי להוצאות הטסת גופה: המבטח יכסה בכיסוי מלא הוצאות הטסת גופה לישראל לאחר ניתוח, אם נפטר חו"ח המבוטח בעת שהותו בחו"ל ובלבד שנפטר תוך תקופה, שלא תעלה על 3 ימים, מיום שחרורו מביה"ח בחו"ל. 5. כיסויים נלווים לפרק הניתוחים: 5.1 מענק חד פעמי לפיצוי בגין הדבקות במחלת ה AIDS ו/או הפטיטיס B מקרה ביטוח מחלת המבוטח בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( ו/או בהפטיטיס B כתוצאה מעירוי דם ומוצריו אשר ניתנו לו במהלך ניתוח המכוסה על פי הסכם זה שבוצע בבית חולים בישראל במהלך תקופת הביטוח מהות הכיסוי מבוטח אשר קרה לו מקרה ביטוח יהא זכאי למענק חד פעמי בסך הנקוב בנספח 2, ובלבד שהמציא אישור מאת בית החולים, כי הידבקותו במחלה כאמור לעיל אירעה במהלך ניתוח שבוצע בבית החולים בישראל

75 "חושבים בריא פלוס" - רובד מורחב ב' פרק ו' - שרותי רפואה מיוחדים 1. מקרה הביטוח: המבטח יפצה או ישפה את המבוטח/ת ו/או ישלם ישירות לנותן השירות עד לתקרת הסכום כמפורט להלן, אם היה המבוטח זקוק לאחד השירותים הרפואיים אשר יפורטו להלן, אשר יינתנו לו שלא בעת אשפוז בבית חולים, אלא כשירות אמבולטורי בישראל במהלך תקופת הביטוח. 2. התחייבות המבטח 2.1 טיפולי הידרותרפיה המבטח ישלם ישירות לספק שירות שבהסכם או ישפה את המבוטח, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של המבוטח בשיעור של 20%, עבור טיפולי הידרותרפיה, עד סך כולל של 12 טיפולים בשנת ביטוח. הטיפולים שיכוסו במסגרת פרק זה מותנים בכך שהמבוטח הופנה לקבל הטיפול על ידי רופא מומחה בתחום האורטופדיה השיקום או התפתחות הילד. סכום הביטוח המרבי לטיפול טיפולי היפרטרמיה לחולי סרטן המבטח ישלם ישירות לספק שירות שבהסכם, בארץ או בחו"ל, או ישפה את המבוטח, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של המבוטח בשיעור של 20%, עבור טיפולי היפרטרמיה, עד סך כולל של 16 טיפולים בשנת ביטוח. הטיפולים שיכוסו במסגרת פרק זה מותנים בכך שהמבוטח הופנה לקבל הטיפול על ידי רופא אונקולוג מומחה. סכום הביטוח המרבי לפרק זה יעמוד על 75,000 לשנת ביטוח. 2.3 טיפולים בחדר מלח - המבטח ישפה את המבוטח בסך של 120 עבור טיפול שניתן אצל ספק שאינו בהסכם, עד סך כולל של 10 טיפולים בשנת ביטוח. הטיפולים שיכוסו במסגרת פרק זה מותנים בכך שהמבוטח הופנה על ידי רופא ריאות מומחה לטיפול באסטמה או מחלת ריאות אחרת ו/או על ידי רופא עור מומחה לטיפול במחלות עור. 2.4 כיסוי לרפואה משלימה- המבטח ישפה את המבוטח עד סך של 120 עבור טיפול שניתן אצל ספק שאינו בהסכם, עד סך כולל של 12 טיפולים בשנת ביטוח בכפוף לתשלום השתתפות עצמית של 20%. הטיפולים שיכוסו במסגרת פרק זה כוללים: הומאופתיה, אקופונקטורה, כירופרקטיקה, אוסטאופתיה, רפלקסולוגיה, שיאצו, יעוץ דיאטטי, פלדנקרייז, ביו פידבק, נטורופתיה, הרבולוגיה, שיטת פאולה ושיטת אלכסנדר. לא ינתן שיפוי בגין טיפולים שעדין לא ניתנו למבוטח, לא ינתן החזר בגין תרופות, אביזרים תוספי מזון או ויטמינים. 2.5 כיסוי לטיפולים בבעיות של התפתחות הילד - המבטח ישפה את המבוטח כנגד קבלות מקוריות עבור טיפולים שניתנו למבוטח במהלך תקופת הביטוח בגין בעיות התפתחות הילד, לילדים מגיל 3 ועד 16, שאובחנו לראשונה במהלך תקופת הביטוח על ידי

76 רופא ילדים מומחה בהתפתחות הילד. המבטח ישפה את המבוטח בכפוף להשתתפות עצמית של 20% ועד סכום ביטוח מרבי של 120 לטיפול ולא יותר מ- 12 טיפולים לשנת ביטוח. הטיפולים בגינם יהיה המבוטח זכאי לשיפוי הם: פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכולוג, עובד/ת סוציאלי. מובהר כי הכיסוי מותנה בכך שהמבוטח הופנה לקבל הטיפול על ידי רופא מומחה כאמור לעיל. 2.6 כיסוי לנסיעות לחו"ל - המבוטח אשר ייסע לחו"ל לתקופה שלא תעלה על 14 יום ויבקש לרכוש פוליסת נסיעות לחו"ל יהיה זכאי להנחה של 30% ממחירון המבטח. 2.7 כיסוי לספורטאים - מבוטח הנדרש לקבלת טיפול רפואי המכוסה במסגרת פוליסה זו על רקע פגיעה בפעילות ספורט חובבני יהיה זכאי מעבר לכיסויים הקיימים בפוליסה בפרק שירותים אמבולטוריים סעיף 3.11, ל- 10 טיפולי פיזיותרפיה נוספים למקרה ביטוח. בנוסף יהיה זכאי להרחבת מספר הייעוצים אצל רופא אורטופד מומחה לרפואת ספורט או רופא שיקום מומחה לשלוש התייעצויות למקרה ביטוח אשר לא נספרות במניין ההתייעצויות המכוסות בפרק שירותים אמבולטוריים סעיף 3.1. הכיסויים הינם כמפורט בפרק שירותים אמבולטוריים בפרקים הרלוונטיים. לעניין זה, ספורט חובבני הינו פעילות ספורטיבית בה עוסק המבוטח ובתנאי כי איננה אחד מאלו: המבוטח אינו מקבל שכר בגין הפעילות הספורטיבית גלישה אווירית, רחיפה, צניחה, סקי, צלילה, טיסה בכלי טייס כלשהו למעט טיסה בכלי טייס אזרחי בעל תעודת כשירות להובלת נוסעים. 2.8 כיסוי להריון ולידה - אדם המבוטח במסגרת הרחבה זו בנוסף לרובד מורחב א', יהנה מהגדלת סכום הביטוח להריון ב- 1,000 נוספים לדוגמה: מ- 2,500 להריון רגיל ל 3,500 ומ- 4,000 להריון מרובה עוברים ל- 5,000 להריון מרובה עוברים. הכיסוי הינו כמפורט בפרק שירותים אמבולטוריים סעיף 3.2. ובתנאים כפי שמופיעים בנספח

77 פרק ז' "לחיות בריא" - שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים )כתב שרות( 1. הגדרות בכתב שירות זה יהיו למונחים המפורטים להלן המשמעות האמורה בצידם. 1.1 ביקורופא - חברת ביקורופא בע"מ. 1.2 המבטחת או חברת הביטוח - הראל חברה לביטוח בע"מ. 1.3 פוליסת הביטוח - פוליסת ביטוח בריאות של המבטחת, הכוללת כתב שירות לשירותי רפואה מונעת ואיכות חיים. 1.4 מבוטח - עובד פעיל אצל המבוטח ו/או בן או בת זוגו ו/או ילדיהם אזרחי ארץ ישראל ששמם נקוב בקובץ הנתונים שיועבר מידי חודש לחברה על ידי המבוטח. 1.5 המנוי או המשפחה המנויה - מבוטח הזכאי לקבלת השירותים נשוא כתב שירות זה. 1.6 נותני השירות - נותני השירות באחד התחומים המפורטים להלן, אשר ביקורופא התקשרה עימם בהסדר למתן השירותים נשואי כתב שירות זה. 1.7 רופא - רופא שהוסמך ואושר ע"י השלטונות בישראל ובעל רשיון לעסוק ברפואה. 1.8 מטפל - מטפל, הרשאי על פי דין ליתן את השרות הרלוונטי למבוטח, ואשר ביקורופא התקשרה עמו בהסכם בקשר למתן שרות למנוייה. 1.9 דיאטן - דיאטן קליני בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן השירות למנוייה תזונאי - תזונאי בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן השירות למנוייה קלינאי תקשורת - קלינאי תקשורת בעל הסמכה רשמית, אשר ביקורופא התקשרה עימו למתן השירות למנוייה מאמן כושר גופני - מאמן בעל הסמכה רשמית ממכון וינגייט או סמינר הקיבוצים, אשר ביקורופא התקשרה עימו בהסכם למתן השירות למנוייה מוקד השירות - מוקד טלפוני ארצי בקו ירוק מס' )רב קווי(, המאפשר שיחת טלפון בחינם המדד - מדד המחירים לצרכן, המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה

78 1.15 מדד הבסיס - כמפורט בהסכם חג - מועדי ישראל שהינם ימי שבתון. 2. שירותי רפואה מונעת ואיכות חיים המנוי יהיה זכאי לקבל שירותים כמפורט להלן: 2.1 יעוץ דיאטטי ותזונה נכונה השירות כולל מתן ייעוץ דיאטני ותזונה נכונה, תוך התאמת תפריט ותוכנית דיאטה אישית השירות ניתן ע"י דיאטן קליני או תזונאי, עפ"י בחירת המבוטח השירות כולל ייעוץ טלפוני ראשוני ע"י מבצע הטיפול, וסדרה בת 10 פגישות טיפוליות נוספות, לכל שנת ביטוח, משך כל פגישה כ- 45 דקות השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות. 2.2 הרזיה רפואית השירות כולל מתן יעוץ רפואי להרזיה ושמירה על משקל הגוף לאורך זמן. במסגרת השירות יקבל המנוי ערכת טיפול אישי המכילה רשימת תוספי מזון, תפריט אישי ויעוץ לפעילויות משלימות )כגון ספורט( השירות ניתן ע"י רופא מוסמך השירות כולל סדרה בת 12 פגישות טיפוליות, לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 45 דקות השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות. 2.3 ליקויי למידה השירות כולל מתן יעוץ ותמיכה ע"י קלינאי תקשורת, לאבחון וטיפול בבעיות ליקויי למידה בילדים עד גיל 14. השירות ניתן ע"י מטפלים מוסמכים בליקויי למידה בהוראה מתקנת ו/ או בשיטת אלבאום השירות כולל סדרת מפגשים כמפורט להלן: א. עד 2 פגישות למטרת אבחון שאורך כל פגישה 90 דקות. ב. עד 10 פגישות למטרות טיפוליות לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 45 דקות השירות ניתן בקליניקה של נותני השירות

79 2.4 גמילה מעישון השירות כולל מתן טיפול לגמילה מעישון בשיטת הדיקור הסיני ובשילוב צמחי מרפא על-פי הצורך השירות ניתן ע"י מטפל מוסמך השירות כולל סדרה בת 10 פגישות טיפוליות לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 45 דקות השירות יינתן בקליניקה של המטפל. 2.5 הפגת מתחים השירות כולל מתן טיפול להפגת מתחים, באחד מן התחומים הבאים: שיאצו, רלפקסולוגיה, עיסוי רקמות, טווינא, שיטת אלכסנדר, יוגה, פלדנקרייז השירות ניתן ע"י מטפלים מוסמכים השירות כולל סדרה בת 10 פגישות טיפוליות לכל שנת ביטוח. משך כל פגישה כ- 50 דקות השירות ינתן בבית המבוטח. 2.6 מאמן אישי טיפוח כושר גופני השירות כולל מתן שיעורי אימון כושר גופני ע"י מאמן אישי מוסמך תוך בנית תכנית אימונים אישית המותאמת למנוי, כולל חיטוב הגוף, חיזוק שרירים ושיפור סיבולת לב-ריאה השירות ניתן ע"י מאמן כושר מוסמך השירות כולל סדרה בת 10 אימונים עם מאמן כושר מוסמך לכל שנת ביטוח. משך כל אימון כ- 60 דקות השירות יינתן בבית המבוטח. 2.7 רשת מכוני כושר השירות כולל זכאות למנוי שנתי מוזל במכון כושר אשר התקשר בהסכם לעניין זה עם ביקורופא רשימת מכוני הכושר המלאה והמעודכנת נמצאת במוקד השירות. הרשימה תתעדכן מעת לעת. 3. כללי 3.1 נזקק המנוי לשירות באחד מן התחומים כאמור בכתב שירות זה, יפנה טלפונית למוקד השירות לפי מספר הטלפון המצוין לעיל, יזדהה בשמו, כתובתו, מספר הטלפון בו ניתן להשיגו ומספר תעודת הזהות שלו. 3.2 מוקד השירות יפנה את המנוי לנותן השירות לאחר שיוודא כי הפונה מנוי כהגדרתו לעיל, הזכאי לקבל את השירותים על פי כתב שירות זה

80 3.3 תיאום מתן השירות יעשה בתוך 48 שעות מקבלת הפנייה )לא כולל סופי שבוע וחגים(. 3.4 עם תום פגישת היעוץ או הטיפול, יחתום המנוי על ספח ביקורת לפיו הוא מאשר כי נותן השירות ביצע את פגישת היעוץ או הטיפול. 3.5 השירותים עפ"י כתב שירות זה, לא ינתנו במקרים שעל פי שיקול דעתו המקצועי המלא והבלעדי של נותן השירות, הינם מקרים שיכולים לסכן את בריאותו של המנוי. לנותני השירות, על-פי שיקול דעתם המקצועי המלא והבלעדי, הזכות במקרה שלהערכתם נזקק המנוי לטיפול אחר, שלא לטפל בו. 3.6 השירות אינו כולל הוצאות של המנוי בגין רכישת תרופות, צמחי מרפא וחומרים אחרים שהומלצו על ידי נותן השירות לצורך הטיפול. 3.7 במקרה שהמנוי יבקש לבטל את פנייתו לקבלת איזה מהשירותים נשוא כתב שירות זה, יודיע על כך המנוי למוקד השירות. למען הסר ספק מובהר, כי על המנוי להודיע למוקד השירות על ביטול פנייתו, גם אם מסר על ביטול פנייתו לנותן השירות. 3.8 מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל מובהר, כי נותן השירות, והוא בלבד, יהיה אחראי לכל נזק, אובדן לגוף או לרכוש שייגרם למנוי, להוריו, או לכל אדם אחר, תוך כדי ו/או עקב מתן השירות, אם בשל מעשה ואם בשל מחדל, אם נזק ישיר ואם נזק עקיף, וכי ביקורופא ו/או המבטחת אינן ולא תהיינה אחראיות כלפי מנוי כלשהו בכל מקרה ובכל עניין. 3.9 מחויבותה של ביקורופא כלפי המנוי בטיפולה בפניה של מנוי לקבלת השירות תסתיים במוקדם מבין שני האירועים המפורטים להלן: הפנית המנוי לנותן השירות ביטול הפנייה לקבלת השירות על ידי הודעת המנוי למוקד השירות אחריות בגין איכות השירות ו/או בגין רשלנות מקצועית תחול על נותן השירות הרלבנטי בלבד, וביקורופא לא תהא אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים: איכות הטיפולים נשואי כתב שירות זה רשלנות מקצועית או אחרת ו/או כל נזק או הפסד שייגרם למנוי ו/או לכל אדם אחר בקשר עם השירותים נשואי כתב שירות זה הוצאות שהוציא המנוי עבור טיפול החורג מהשירות המפורט בכתב שירות זה על אף האמור בכתב שירות זה, ביקורופא לא תהא מחויבת על פי כתב שירות זה במקרה של מצב מלחמה או גיוס כללי, מחסור כללי בנותני שירות או מפאת כל גורם אחר שלא ניתן לחזותו מראש או שאין באפשרות ביקורופא למנעו הזכות לקבלת השירות על פי כתב שירות זה הינה אישית, ואין המנוי רשאי להעבירה לאחר

81 3.13 למרות האמור בסעיפים 2.5 ו- 2.6 השרותים המפורטים בהם יינתנו למנויים ביישובים יהודה, שומרון, חבל עזה, וישובי בקעת הירדן והערבה, בכתובות שתימסרנה על ידי מוקד השירות, ואליהן יגיעו בעצמם ועל חשבונם. 4. השתתפות עצמית 4.1 המנוי ישלם דמי השתתפות עצמית ישירות לנותן השירות כמפורט להלן: כל פגישה מעבר כל פגישה נוספת סוג המפגש מפגש ראשון )עד לתקרת לתקרת המפגשים המפגשים( סוג השירות אין יעוץ דיאטטי ותזונה נכונה אין הרזייה רפואית ליקויי למידה: הנחה בת 25% ממחיר המחירון של נותן השירות שבהסדר. א. מפגשי אבחון אין ב. מפגשי טיפול אין גמילה מעישון הפגת מתחים מאמן אישי טיפוח כושר גופני הנחה בת 25% ממחיר המחירון של מכון הכושר. רשת מכוני כושר 4.2 הסכומים האמורים כוללים מע"מ בשיעור של 17%. היה ויחול שינוי בשיעור המע"מ ישתנו סכומים אלה בהתאם. 4.3 הסכומים הנ"ל צמודים למדד הבסיס ואולם הם יעודכנו אחת ל- 12 חודשים בלבד. 4.4 במקרה של אי תשלום דמי ההשתתפות העצמית על ידי המנוי, תהא ביקורופא רשאית להפסיק ליתן את השירותים למנוי לאחר שנתנה למנוי ולחברת הביטוח הודעה בכתב על כך. 5. בחירת נותני השירות 5.1 המנוי יהיה זכאי לבחור את נותן השירות מתוך רשימת נותני השירות שבהסדר, בהתאם לתחום השירות המבוקש. 5.2 למנוי הזכות להחליף את המטפל, ובמקרה זה ביקורופא תעשה כמיטב יכולתה על מנת להפנות את המנוי למטפל אחר עמו התקשרה ביקורופא בהסכם, ובלבד שהחלפת המטפל לא תסתור את שיקול הדעת של המטפל המקורי בפועל

82 6. תקופת תוקפו של כתב השירות 6.1 תוקף כתב השירות יהיה 12 חודשים ממועד תחילת תוקפה של פוליסת הביטוח, והוא יחודש אוטומטית לתקופות נוספות של 12 חודשים כל אחת, ללא צורך בהצהרת בריאות, או בדיקה רפואית, יהא מצבו הרפואי של המנוי אשר יהא, אלא אם כן יוחלט על ידי המנוי ו/או חברת הביטוח שלא לחדשו. 6.2 כתב שירות זה לא יהיה בתוקף אם יפוג תוקפה של פוליסת הביטוח ו/או אם המנוי לא שילם את הפרמיה הנוספת בגין הזכות לקבלת השירותים. 6.3 מובהר, כי במועד סיום תקופת תוקפו של כתב שירות זה, תפקע באותו מועד כל זכות של המנוי על פי כתב שירות זה לרבות במקרה שהמנוי פנה למוקד לקבלת השירות לפני תום תקופת תוקפו, אך טרם קיבל את השירות בפועל, ולרבות במקרה שהמנוי התחיל בקבלת הטיפולים נשוא כתב השירות לפני תום תקופת תוקפו אך לא השלים את סידרת הטיפולים שהומלצה לו על ידי נותן השירות. 6.4 במקרה של ביטול כתב השירות יתבטל כתב השירות לגבי כל אחד מבני המשפחה המנויה

83 "חושבים בריא" - רובד מורחב ג'- כיסויים נוספים פרק ח' - מחלות קשות ואירועים רפואיים חמורים 1. מקרה הביטוח התחייבות המבטח במידה ונתגלתה אצל המבוטח אחת המחלות הרשומות להלן יהיה זכאי לפיצוי חד פעמי בסך 50,000 או 100,000 בהתאם לסכום הפיצוי שרכש המבוטח. * ראה סעיף פרמיות קבוצה ראשונה אי ספיקת כליות כרונית Failure( )Chronic Renal - חוסר תפקוד כרוני, בלתי הפיך, של שתי הכליות המחייבת חיבור קבוע להמודיאליזה או לדיאליזה תוך צפקית )פריטונאלית(, או לצורך בהשתלת כלייה אי ספיקת כבד פולמיננטית FAILURE( )FULMINANT HEPATIC - אי ספיקת כבד חריפה, פתאומית, באדם בריא, או המסבכת חולה עם מחלה כרונית יציבה, הנובעת מנמק מפושט של תאי כבד כתוצאה מזיהום חריף ו/או מהרעלת תרופות או מסיבות אחרות, והמאופיינת על ידי כל הסימנים הבאים: 1. הקטנה חדה בנפח הכבד; 2. נמק מפושט בכבד, המותיר רק רשת רטיקולרית המוכח בהיסטולוגיה; 3. ירידה חדה בבדיקות הדם הבאות בתפקודי הכבד - PT או רמות פקטורים 5 ו- 7; 4. צהבת, מעמיקה; 5. אנצפלופטיה כבדית; 6. דמום בלתי נשלט; 7. אי ספיקת כליות על רקע מחלת הכבד ותסמונת הפאטו-רנאלית מחלת כבד כרונית סופנית על רקע שחמת - מאופיינת בנוכחות שלושה מן הסימנים הבאים: 1. צהבת; 2. מיימת המצריכה שימוש קבוע בתרופות משתנות;

84 3. שחמת שהוכחה בביופסיה כבדית; 4. אנצפלופטיה כבדית; 5. יתר לחץ דם שערי המאובחן על ידי דליות בושט, הגדלת טחול מאושרת ע"י בדיקת US דופלר או מדידה ישירה של הלחץ הפורטלי, או היפרספלניזם השתלת אברים לב, ריאה, לב-ריאות, כליה, לבלב, כבד, מוח עצמות קבלת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר, או ביצוע ההשתלה בפועל בין אם מגוף של תורם אחר או על ידי איבר מלאכותי, עקב הפסקת תפקודו של אותו איבר טרשת נפוצה- SCLEROSIS( )MULTIPLE - דמיאלינציה במוח או בחוט השדרה הגורמת לחסר נוירולוגי הנמשך לפחות שישה חודשים. האבחנה תקבע על ידי עדות קלינית ליותר מאירוע בודד של דמיאלינציה )פגיעה במעטפות המיאלין( במערכת העצבים המרכזית )מוח, חוט שדרה, עצב אופטי(, אשר נמשך לפחות 24 שעות, בהפרש של יותר מחודש בין אירוע לאירוע, והוכחה בבדיקת MRI למספר מוקדי פגיעה בחומר הלבן במערכת העצבים המרכזית. האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה פרקינסון האבחנה מתבטאת בתופעות של רעד, נוקשות איברים, חוסר יציבה ותגובות איטיות שאינן מוסברות ע"י סיבה פתולוגית אחרת, ואשר אובחנו ע"י נוירולוג מומחה, כמחלת פרקינסון. המחלה צריכה להתבטא בחוסר יכולת לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9. מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים תרדמת )COMA( מצב של אובדן הכרה וחוסר תגובה מוחלט לגירויים חיצוניים ולצרכים פנימיים, אשר נגרם עקב נזק נוירולוגי הנמשך ברציפות יותר מ- 96 שעות והמצריך שימוש במערכות תומכות חיים ניוון שרירים מסוג )Amyotrophic Lateral Sclerosis( ALS - עדות לפגיעה משולבת בנוירון המוטורי העליון והתחתון במערכת העצבים הפירמידלית הנתמכת בבדיקת EMG אופיינית המוכיחה דנרבציה מפושטת, מתקדמת ומחמירה על פני 3 חודשים. האבחנה תקבע על ידי נוירולוג מומחה פגיעה מוחית Damage( )Brain - פגיעה מוחית בלתי הפיכה אשר ארעה כתוצאה מתאונה שגרמה לירידה תפקודית שאינה ניתנת לריפוי ואשר אושרה על ידי רופא נוירולוג מומחה בהתאם לאמות המידה הסטנדרטיות לפגועי מוח. לדוגמה: גלזקו קומה 5 או פחות Scale(.)Glasgow Coma דלקת מוח )ENCEPHALITIS( - דלקת מוח המלווה בסיבוכים הנמשכים לפחות 3 חודשים ואשר לדעת נוירולוג מומחה, יותירו נזק נוירולוגי חמור, קבוע ובלתי הפיך, אשר בעקבותיהם המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב,

85 להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9. הכיסוי אינו כולל דלקת מוח הקשורה לזיהום בנגיפי HIV או הרפס דלקת קרום המוח חיידקית MENINGITIS( )BACTRIAL - דלקת קרום המוח, בה בודד חיידק כמחולל מחלה דלקתית בקרומי המוח או בחוט השידרה אשר לדעת נוירולוג מומחה, יותירו נזק חמור קבוע ובלתי הפיך ואשר בעקבותיהן המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים, ניידות, כהגדרתן בחוזר מפקח 2003/9. מצבים אלה חייבים להיות מתועדים רפואית לפחות למשך 3 חודשים. הכיסוי אינו כולל דלקת קרום המוח הקשורה לזיהום בנגיפי HIV או הרפס מחלת ריאות כרונית סופנית מחלת ריאות סופנית המאופיינת באופן קבוע על ידי שני הקריטריונים הבאים: 1. נפח FEV1 של פחות מ 1 ליטר או מתחת ל 30% מהצפוי לפי מין וגובה ו/או הפחתה קבועה בנפח הנשימה לדקה )MVV( מתחת ל- 50% או פחות מ- 35 ליטר לדקה או המצריכה טיפול בחמצן או סיוע נשימתי תומך; 2. הפחתה קבועה בלחץ החמצן העורקי מתחת ל- 55 ממ"כ ועליה בלחץ העורקי של דו תחמוצת הפחמן מעל 50 ממ"כ יתר לחץ דם ריאתי ראשוני HYPERTENSION( )RIMARY PULMONARY - עליה בלחץ הדם של עורקי הריאה הנגרמת על ידי עליה בלחץ בנימיות הריאה, עליה בנפח הדם הריאתי או עליה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים. האבחנה חייבת לכלול הוכחה בצנתור לב של לחץ ריאתי סיסטולי מעל 30 ממ"כ או לחץ ריאתי עורקי ממוצע מעל 20 ממ"כ, היפרטרופיה של חדר ימין וסימני הרחבה ואי ספיקת לב ימנית צפדת )טטנוס( - מחלה הנגרמת על ידי חיידק,Clostridium tetany הפוגעת במערכת העצבים המרכזית ומשאירה נזק בלתי הפיך במערכת השרירים והעצבים. 1.2 קבוצה שניה התקף לב )אוטם שריר הלב( הרס חלק משריר הלב )MYOCARDIUM( כתוצאה מסתימה בכלי הדם כלילי המגבילה את הספקת הדם לאותו חלק. האבחנה חייבת להיתמך ע"י שניים מתוך שלושת הקריטריונים הבאים: 1. כאבי חזה אופיניים. 2. שינויים חדשים ב- א.ק.ג. המלווים בהופעת גל Q. 3. עליה בערכי אנזימי הלב בדם מול ערכי התקן

86 1.2.2 ניתוח מעקפים ניתוח בו מבוצע מעקף של חסימה בעורק הכלילי )לא כולל צנתור העורקים הכליליים ופעולות הרחבה או חיתוך ללא פתיחת בית החזה( ניתוח החלפת מסתמי לב ניתוח בו מבוצעת החלפת אחד או יותר ממסתמי הלב, ובתנאי שסיבת ההחלפה איננה מולדת, אלא נובעת ממחלה ניתוח באבי העורקים )AORTA( ניתוח בו מתבצעת החלפת קטע או תיקון מפרצת באבי העורקים שבץ מוחי כל אירוע מוחי )צרברווסקולרי(, המתבטא בהפרעות נוירולוגיות או חוסר נוירולוגי, הנמשכים מעל 24 שעות והכולל נמק של רקמת מוח, דימום מוחי, חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת CT או MRI הנמשך לפחות 8 שבועות והנקבע על ידי נוירולוג מומחה. כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו-בזילרית ו.TIA 1.3 קבוצה שלישית סרטן נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין. מקרה הביטוח אינו כולל: 1. גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של,Carcinoma in Situ כולל דיספלזיה של צוואר הרחם CIN1, CIN2, CIN3 או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה כטרום ממאירים. 2. מלנומה ממאירה דרגה )1 1A מ"מ( לפי סיווג ה AJCC לשנת מחלות עור מסוג: א. Hyperkeratosis ו ;Basal Cell Carcinoma ב. מחלות עור מסוג Squamous Cell Carcinoma אלא אם כן התפשטו לאיברים אחרים. 4. מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה AIDS. 5. סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל TNM Classification T2 No Mo )כולל( או לפי Gleason Score עד ל- 6 )כולל(. 6. לויקמיה לימפוציטית כרונית.)C.L.L( תסמונת הכשל החיסוני הנרכש )AIDS( כתוצאה מעירוי דם הדבקות במחלת AIDS )תסמונת הכשל החיסוני הנרכש( כתוצאה מעירוי דם אשר ניתן בבית חולים בישראל, ובתנאי שהמבוטח אינו חולה בהמופיליה

87 1.3.3 אנמיה אפלסטית - כשל של מוח העצם המאובחן כאנמיה אפלסטית והמתבטא באנמיה, נויטרופניה וטרומבוציטופניה המצריכים לפחות אחד מהטיפולים הבאים: 1. עירוי מוצרי דם; 2. מתן חומרים / תרופות המעודדים צמיחת מוח עצם; 3. מתן חומרים / תרופות המדכאים את המערכת החיסונית )אימונו - סופרסיביים(; 4. השתלת מוח עצם גידול שפיר של המוח - תהליך שפיר תופס מקום במוח, הדורש ניתוח להוצאתו או במידה ואינו ניתן לניתוח, גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח, ובתנאי שאושר על ידי בדיקת MRI או.CT הכיסוי אינו כולל ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח. 1.4 קבוצה רביעית שיתוק )פרפלגיה, קוודריפלגיה( - Paralysis איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת השימוש בשתי גפיים או יותר כתוצאה מנתק בלתי הפיך מכל סיבה שהיא של חוט השדרה )או כשל קבוע של ההולכה במוח השדרה בעקבות חיתוך או ניתוק של מוח השדרה( שיתוק )שיתוק ילדים )Poliomyelitis - שיתוק שרירים קבוע ותמידי, הנובע מנגיף הפוליו, אשר אובחן באמצעות בידוד וזיהוי הנגיף בנוזל עמוד השדרה עיוורון איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראיה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא עיניים מומחה אלצהיימר ירידה משמעותית ביכולת הקוגנטיבית ובזיכרון הגורמת לאי התמצאות בזמן ובמקום. קביעת אבחנה הסופית תיעשה ע"י נוירולוג מומחה או נוירופסיכיאטר מומחה כוויות קשות - כוויות מדרגה שלישית המערבות לפחות 20% משטח הגוף אילמות )אובדן יכולת הדיבור( - איבוד מוחלט ובלתי הפיך של יכולת הדיבור אשר נגרם כתוצאה מנזק אורגני למיתרי הקול ואשר נמשך תקופה רצופה של לפחות 6 חודשים חירשות - אובדן מוחלט ובלתי הפיך של חוש השמיעה בשתי האוזניים, על פי קביעה של רופא א.א.ג מומחה ובהסתמך על בדיקת שמיעה

88 2. סכום הביטוח סכום הביטוח על פי פרק זה הינו כמוגדר בדף פרטי הביטוח ובכפוף לתנאי הפוליסה. 3. תקופת אכשרה תקופת אכשרה למקרה ביטוח ראשון בפרק זה הינה בת 90 יום. 4. הזכות לקבלת סכום ביטוח 4.1 תשלום מקרה ביטוח ראשון גילוי אחת המחלות הקשות או קיום אירוע רפואי החמור המופיע באחת מהקבוצות לעיל, המוגדר והמהווה מקרה ביטוח,אשר אירע לראשונה בתוך תקופת הביטוח ולאחר תקופת האכשרה, ייזכה את בעל הפוליסה או המבוטח או המוטב,לפי עניין, בסכום הביטוח בהתאם לסכום הביטוח שנרכש )50,000 או ( 100,000 ובכפוף לאמור בתנאים הכלליים ובהתקיים כל התנאים המפורטים להלן: קיימת אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה אשר אושרה על ידי המבטח על קרות מקרה הביטוח ואבחנה זאת נתמכת בהוכחות רפואיות כנדרש בהגדרת מקרה הביטוח המבוטח חי תקופה העולה על 30 יום לאחר קרות מקרה הביטוח. )סעיף זה לא יחול על מקרה ביטוח המוגדר בסעיף לעיל. 4.2 תוקף הביטוח לאחר תשלום מקרה ביטוח ראשון אם ארע מקרה הביטוח הראשון בגין מחלה או אירוע רפואי הכלול בקבוצה הראשונה, אזי עם תשלום סכום הביטוח, יבוטל הכיסוי על פי פרק זה אם ארע מקרה הביטוח הראשון בגין מחלה או אירוע רפואי הכלול בקבוצות 1.4,תהיה 1.3, 1.2, לבעל הפוליסה ו/או למבוטח הזכות להמשיך את הכיסוי על פי פרק זה במסגרת קבוצה אחרת )למעט קבוצה ראשונה( גם לאחר תשלום תגמולי הביטוח בגין מקרה הביטוח הראשון. 4.3 תנאים מיוחדים לתשלום מקרה ביטוח שני סכום הביטוח סכום הביטוח למקרה ביטוח שני יהיה מחצית מסכום הביטוח שניתן למבוטח בגין מקרה ביטוח ראשון תקופת אכשרה מיוחדת למקרה ביטוח שני תהיה תקופת אכשרה מיוחדת של 365 יום שתחל מיום קרות מקרה הביטוח הראשון תשלום מקרה ביטוח שני מבוטח יהא זכאי לתגמולי ביטוח למקרה שני אם ימולאו כל התנאים הבאים:

89 המבוטח לא קיבל תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח המכוסה על פי קבוצה ראשונה המבוטח לא קיבל תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח מאותה הקבוצה בגינה נדרש תשלום מקרה ביטוח שני המבוטח חי תקופה העולה על 30 יום לאחר קרות מקרה הביטוח השני מקרה הביטוח השני ארע לאחר תקופת האכשרה המיוחדת. 5. סיום הביטוח מודגש במפורש כי עם תשלום סכום הביטוח לפי מקרה הביטוח המופיע בקבוצה ראשונה או תשלום סכום ביטוח בגין מקרה ביטוח שני, תסתיים אחריות המבטח על פי פרק זה, אלא אם בוטלה הפוליסה קודם לכן כקבוע בתנאי ביטוח זה. 6. חריגים מיוחדים: המבטח לא יהא אחראי ולא ישלם על פי פוליסה זו כל תביעה הקשורה במישרין או בעקיפין או הנובעת מ: מקרה ביטוח שהינו תוצאה של המהלך הרגיל של המחלה או מערכת נסיבות רפואיות אשר מתקיימות במבוטח לפני תחילת תקופת הביטוח. על אף האמור לעיל, אם הצהיר המבוטח ומסר לחברה מידע על מצב בריאותו והמציא לחברה את כל המידע הנוגע למצבו הרפואי, והמבטח הסכים לבטחו, לא יחול הסעיף לעיל אלא אם הוחרג במפורש על ידי המבטח. מותו של המבוטח תוך 30 יום מיום קרות מקרה הביטוח,למעט אם מקרה הביטוח הינו השתלת אברים כמוגדר בסעיף לפרק ראשון

90 נספח 2 רשימת גבולות אחריות המבטח נכון למדד 15/07/2012, מדד 12,077 נקודות תקרת תגמולי הביטוח מהות הכיסוי הביטוחי מס' נספח 1 סעיף במסגרת ההסכם שיפוי מלא השתלות בארץ או בחו"ל 2.1 פרק א' השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל לא בהסכם שיפוי עד תקרות שבהסכם ועד 4,959, ,287 השתלת קרנית עד 826,437 טיפול מיוחד בחו"ל 2.2 הוצאות בגין בדיקות לאיתור האיבר 200, להשתלה הוצאות בגין איתור תורם מתאים 220,383 להשתלת מח עצם קציר האיבר המושתל, שימורו והעברתו עד 110, למקום ההשתלה שימוש בלב מלאכותי לפני השתלת לב עד 1,102, עד 20,385 הוצאות נסיעה לחו"ל עד 92,560 הוצאות הטסה רפואית מיוחדת עד 1,102 ליום ועד 220,383 הוצאות לשהייה בחו"ל עד 100,000 טיפולי המשך לאחר ההשתלה תשלום בגין משתלים מיוחדים עד 100, ,000 פיצוי בגין גילוי הצורך בביצוע 2.5 השתלה 275,480 פיצוי חד פעמי לביצוע השתלה 3 5,510 לחודש גמלה לאחר השתלה 4 עד 1,500,000 לכל תקופת הביטוח סכום השיפוי המירבי 3.4 פרק ב' תרופות שאינן כלולות בסל 3.1 השתתפות עצמית של המבוטח 220 למרשם לחודש לתרופה" הבריאות הממלכתי ועד 440 לחודש ליותר משני מרשמים לתרופות שונות 3.5 עלות מתן שירות עד 200 ליום

91 תקרת תגמולי הביטוח מהות הכיסוי הביטוחי מס' נספח 1 סעיף עד 830 להתייעצות התייעצות עם רופא מומחה 3.1 פרק ד' שירותים 3.2 בדיקות הריון עד 2,500 למבוטחת לכל הריון ובמקרה של הריון מרובה עוברים, עד אמבולטוריים 4,000 לכל הריון. עד 11,000 לסדרת טיפולים לילד טיפולי הפריה חוץ גופית 3.3 עד 55,000 טיפולי כימותרפיה ורדיותרפיה 3.4 שיקום דיבור ו/או ראיה וריפוי בעיסוק עד 150 לטיפול 3.5 למבוטח מעל גיל 18 עד 165 לחודש מנוי לשרותי משדר קרדיולוגי 3.6 התעמלות שיקומית לאחר השתלת לב עד 140 לחודש 3.7 או ניתוח לב שהייה במוסד החלמה לאחר ניתוח גדול עד 385 ליום 3.8 עד 110 לטיפול' לאחר השעה 21:00 עזרה ראשונה לכאבי שיניים 3.9 או עד 220 בשבתות ובחגים עבור מדרסים וסד גבס קל שיפוי מלא אביזרים רפואיים 3.10 לכל מבוטח פעם אחת בתקופת הביטוח עד 880 לפיאה לחולה אונקולוגי או משאבת אינסולין לחולה סכרתי או חגורת גב אורתופדית עד לטיפול טיפולי פיזיותרפיה אמבולטוריים 3.11 כיסוי לטיפולים אמבולטוריים למחלת 55, הסרטן 5,000 למקרה ביטוח חוות דעת שניה בחו"ל ,000 למקרה ביטוח חוות דעת שניה לבדיקה פתולוגית

92 תקרת תגמולי הביטוח מהות הכיסוי הביטוחי מס' נספח 1 סעיף 1,200 בדיקת CT בדיקות רפואיות אבחנתיות ,000 בדיקת MRI בדיקת אולטרא סאונד 500 דופלר 500 בדיקות 3,500 בדיקת PET רנטגן 250 בדיקת כל בדיקה אחרת שאינה מופיעה ברשימה שלעיל - עד 2,500 לבדיקה ועד 10,000 ש"ח לשנת ביטוח לכל הבדיקות שאינן כלולות ברשימה. טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה עד 3, בשינה עד 4,000 בדיקות גנטיות לאבחון גנים סרטניים 3.17 ניתוח במסגרת השב"ן ללא השתתפות 550 לכל יום אשפוז החל מהיום 1.1 פרק ה' )1( הראשון לאשפוז ובלבד שהמבוטח היה המבטח ניתוחים תלוי שב"ן מאושפז לתקופה העולה על יום אשפוז בארץ אחד )כולל( ולא יותר מ 14 ימי אשפוז ובחו"ל השתתפות עצמית לניתוח אצל מבוטח 4,410 לכל מקרה ביטוח 1.2 אשר אין ברשותו שב"ן ניתוח בבית חולים ציבורי בישראל ללא 550 לכל יום אשפוז החל מהיום 1.3 הראשון לאשפוז ובלבד שהמבוטח היה השתתפות המבטח מאושפז לתקופה העולה על יום אשפוז אחד )כולל( ולא יותר מ- 14 ימי אשפוז התייעצות מוקדמת אחת עם המנתח עד 990 לכל התייעצות ולא יותר 3.1 משתי התייעצויות לפני ניתוח ואחת ועם רופא מומחה נוסף אחרי הניתוח לכל מקרה ביטוח התייעצות לאחר הניתוח עם המנתח עד 33,000 למקרה ביטוח שתל 3.2 עד 716 ליום ועד 8 ימי אישפוז שכר אח/ות לאחר ניתוח ,000 מוות לאחר ניתוח ,000 פיצוי חד פעמי להידבקות ב- AIDS 4.1 פיצוי חד פעמי להידבקות בהפטיטיס 100,000 B 55,000 הטסה רפואית ליום ולא יותר מ 30 ימים הוצאות שהייה בחו"ל

93 תקרת תגמולי הביטוח מהות הכיסוי הביטוחי מס' נספח 1 סעיף ניתוח בבי"ח ציבורי בישראל ללא 550 לכל יום אשפוז החל מהיום 1.2 פרק ה' )2( הראשון לאשפוז ובלבד שהמבוטח היה השתתפות המבטח ניתוחים מורחב מאושפז לתקופה העולה על יום אשפוז בארץ ובחו"ל אחד )כולל( ולא יותר מ- 14 ימי אשפוז התייעצות מוקדמת אחת עם המנתח עד 990 לכל התייעצות ולא יותר 3.1 משתי התייעצויות לפני ניתוח ואחת ועם רופא מומחה נוסף אחרי הניתוח לכל מקרה ביטוח התייעצות לאחר הניתוח עם המנתח עד 33,000 למקרה ביטוח שתל 3.2 עד 716 ליום ועד 8 ימי אישפוז שכר אח/ות לאחר ניתוח ,000 מוות לאחר ניתוח ,000 הטסה רפואית ליום ולא יותר מ- 30 ימים הוצאות שהייה בחו"ל ,000 פיצוי חד פעמי להידבקות ב- AIDS 5.1 פיצוי חד פעמי להידבקות בהפטיטיס 100,000 B

94 איך לנהוג בעת תביעה? בהיוודע לך על צורך ביטוחי כלשהו המכוסה על פי הביטוח הרפואי, ראשית עליך לפנות למוקד השירות של מדנס סוכנות לביטוח או הראל חברה לביטוח או לצורך הכוונה וסיוע בעת הגשת תביעה. מה לעשות כשצריך השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל? עם היוודע הצורך בהשתלה או בטיפול מיוחד בחו"ל, יש לפנות למדנס סוכנות לביטוח או להראל חברה לביטוח כדי שידריכו אותך בתהליך הגשת התביעה במקרה השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל. למבוטחים שרכשו את רובד מורחב א': לקבלת שירותי רפואה משלימה, יש להתקשר למוקד חברת ביקורופא: למבוטחים בעלי ביטוח משלים שרכשו את הכיסוי משלים שב"ן תוכנית הביטוח לבעלי ביטוח משלים בקופ"ח )מסוג "כללית מושלם", "מכבי מגן זהב", "מאוחדת עדיף", "לאומית ועוד"(, היא תוכנית ביטוח ייחודית המונעת כפל כיסוי, תוך חסכון כספי. להלן, נוהל הגשת תביעה בעת הצורך בניתוח פרטי, במסגרת התוכנית )נוהל זה רלוונטי אך ורק לגבי פרק הכיסוי לניתוחים(: העומד בבסיסה של התכנית לבעלי ביטוח משלים בקופ"ח, שהביטוח הינו רובד משלים לביטוח הקיים למבוטח במסגרת קופת החולים בה הוא חבר )שב"ן- שירותי בריאות נוספים(; המשמעות היא, שעד שהמבוטח לא ממצה את זכויותיו במסגרת השב"ן, הוא אינו זכאי לקבלת תגמולי ביטוח כלשהם מחברת הביטוח )לרבות התחייבויות( במסגרת התכנית. לכן, כאשר מבוטח במסגרת תכנית זו נדרש לבצע ניתוח פרטי, עליו לפנות במקביל אל סוכנות הביטוח ואל הביטוח המשלים של קופת החולים בה הוא חבר. לנוחותכם, להלן פרטי קופות החולים השונות, אליהן יש לפנות בעת הצורך: - קופ"ח כללית - * קופ"ח מכבי קופ"ח מאוחדת - * קופ"ח לאומית ייתכנו 3 תגובות אפשריות של הביטוח המשלים בקופ"ח - דחיה - דחיית התביעה לחלוטין ע"י הביטוח המשלים של קופ"ח )כמו במקרה שבו מבוטח מצוי במהלכה של תקופת האכשרה בביטוח המשלים, או במקרה שבו סוג הניתוח אינו מוכר ע"י הביטוח המשלים - ניתוח קיסרי, בדיקות פולשניות כגון, אנדוסקופיות למיניהן(; במקרה זה, יינתן לפעולה המבוקשת כיסוי מלא ע"י חברת הביטוח )בתנאי שהמבוטח זכאי לכיסוי בחברת הביטוח(. אישור במסגרת הסכמי השב"ן - אישור התביעה ע"י הביטוח המשלים של קופ"ח והכרה בניתוח המבוצע ע"י רופא הסכם של הביטוח המשלים, בבי"ח המצוי בהסכם עם הביטוח המשלים. במקרה כזה יקבל המבוטח מן הביטוח המשלים בקופ"ח התחייבויות לביצוע הניתוח

95 בחלק מן הביטוחים המשלימים )מכבי, לאומית( לא יידרש המבוטח לכל תשלום נוסף, ובביטוחים האחרים )כללית, מאוחדת( יידרש המבוטח לשלם השתתפות עצמית לצורך ביצוע הניתוח, והחזר עבור תשלום זה הוא יקבל במסגרת תכנית הביטוח לבעלי שב"ן, כנגד הצגת קבלה מקורית, סיכום ניתוח וטופס תביעה כרגיל. אישור שלא במסגרת הסכמי השב"ן - אישור התביעה ע"י הביטוח המשלים, אולם המנתח/בי"ח אינם מצויים בהסכם עם הביטוח המשלים. במקרה הנ"ל, לא ניתן לקבל מהביטוח המשלים התחייבויות לביצוע הניתוח, אלא רק החזר כספי בדיעבד לאחר הצגת קבלות מקוריות וסיכום ניתוח. במקרה כזה יתבקש המבוטח לשלם לרופא ולביה"ח את עלות הניתוח ולהגיש את הקבלות לביטוח המשלים, ולאחר מכן להגיש לסוכנות הביטוח את העתקי הקבלות בצירוף אישור על גובה ההחזר שנתקבל מהביטוח המשלים, וכן סיכום ניתוח וטופס תביעה. ההחזר יבוצע במסגרת תכנית הביטוח לבעלי שב"ן לפי הסכום שהיה משולם לספקי הסכם של הראל ובניכוי ההחזר שנתקבל מהביטוח המשלים. יש להדגיש כי גם במקרה כזה חשוב וחיוני לפנות מראש אל סוכנות הביטוח בטלפונים הרשומים מטה כדי לתאם ביצוע הניתוח ולקבל הדרכה. מה לעשות כשצריך ניתוח למבוטחים שרכשו את המסלול ללא תלות בשב"ן? בכל מקרה של צורך בניתוח, יש לפנות למדנס סוכנות לביטוח או להראל חברה לביטוח כדי לקבל את מלוא העזרה והייעוץ הדרושים בדבר תהליך הגשת התביעה. מה לעשות כשצריך לבצע ניתוח באופן דחוף? במקרה של ניתוח דחוף הינך מתבקש/ת להודיע לביה"ח ולמנתח כי הנך מבוטח/ת בביטוח רפואי בהראל. בהזדמנות הראשונה יש להודיע לסוכנות מדנס או להראל חברה לביטוח על הניתוח ולהעביר את כל המידע הרפואי בצרוף הקבלות המקוריות על התשלומים ששילמת. לקבלת שירות עפ"י כתב השירות "לחיות בריא", יש להתקשר למוקד חברת ביקורופא:

96 מוקד שירות לקוחות "מדנס" סוכנות לביטוח טל: פקס: דוא"ל: ימים א-ה, בין השעות 17:00 08:00 ומהשעה 17:00 יינתן מענה למקרים דחופים בלבד מוקד שירות לקוחות הראל מוקד חברת ביקורופא

97 11/ מוקד שירות לקוחות "מדנס" סוכנות לביטוח טל פקס דוא"ל: ימים א-ה בין השעות 8:00-17:00 ומהשעה 17:00 יינתן מענה למקרים דחופים בלבד. לקבלת שירותי רפואה משלימה ו/או לכתב שירות "לחיות בריא" מוקד חברת ביקורופא: